一、事故回放
2008年12月31日5时40分，贵州省安顺市西秀区蔡官镇柏秧林煤矿发生一起重大透水事故，造成5人死亡,8人失踪，直接经济损失1499.8万元。
矿井原设计生产能力3万吨/年。经省政府批准被列为整合矿井，与老板洞煤矿进行整合。2008年12月整合技改开采方案设计经省煤炭管理局审批，但直至事故发生安全设施设计尚未报批。
2008年12月30日23时，生产矿长主持召开夜班班前会，安排了当班工作，23时30分，工人陆续入井。当班入井36人，其中，采煤队长胡春雷带19名工人在1409采煤区域右侧回采（事故点）、东翼运输开拓大巷掘进工作面有6人、运输班8人、瓦检员1人及矿带班负责人谭志学（于31日凌晨2时升井）。
采煤区域由胡春雷负责管理，电工李金明负责在左侧区域抽水，当班班长唐龙、何光杰负责来回巡查，采煤区域共分为12个作业点，每个作业点1人，负责5米左右范围的攉煤、移溜、回柱、支柱等工作。31日0时，采煤队到达作业地点，在准备工作完成后，放炮工王奉维开始从刮板运输机尾向机头方向分段放炮，工人紧随攉煤，至3时，整个采面放完炮。3时许，瓦检员袁永胜、工人孙金宝等发现在距运输下山20米处顶板淋水加大，颜色变浑浊，建议班长唐龙安排立即在此处打探水眼，但唐龙未采纳建议。因该处煤壁突出，影响移溜，于是唐龙安排在该处补炮，切平煤壁。补炮后，工人继续回到各自岗位作业。31日5时40分，淋水处发生突水。采煤队队长胡春雷及在突水点外侧的5名采煤工、瓦检员、机电工共8人立即沿1409下山往井口方向逃生，但在突水处以里的12人无法撤出，正在左侧采煤区域抽水的电工李金明听到喊声后，从里面跑出来，被水冲入老塘。在1409大巷工作的8名运输工和在东翼开拓运输巷掘进施工的6名矿工听到发生事故后，也立即撤到地面。
接到井下发生事故报告后，生产矿长李高国立即组织救援，但水已淹至1409运输下山口40米处，只好撤出井口。经清点人数，共有13人被困井下。
接到事故报告后，省应急救援指挥中心立即启动了应急预案。召请了安顺市矿山救护队、林东矿业集团公司矿山救护队、永贵集团救护队等三支矿山救护队共60名队员参加事故抢险，并从林东矿业集团公司黄家庄煤矿、安顺市华荣公司及周边17个煤矿共抽调约1360余名技术人员和骨干矿工参加抢险。
从12月31日22时40分，第一套抽水设备开始排水，之后又陆续安装了三套排水设备投入抽水，至2009年1月10日，累计排水26000立方米,并在1409采煤区域搜寻到了5名遇难矿工的尸体。1月17日上午7时，距离事故发生397小时，经全力搜救，仍有8名矿工下落不明。15时30分，抢险指挥部接到搜救人员发现工作面老顶来压垮塌的报告后，经研究作出了暂时停止搜救的决定。
二、事故原因剖析
直接原因:柏秧林煤矿擅自启用不具备基本安全生产条件的生产系统违法组织生产。且在透水预兆明显的情况下, 违章指挥，冒险蛮干，采动诱透老空积水，导致事故发生。
认真剖析还有：
柏秧林煤矿采用非正规的采煤方法，通风和排水系统不健全，探放水措施不落实，不具备基本安全生产条件。1409采煤区域采用沿下山两翼布置后退回采，只有一个安全出口；1409采煤区域采用局部通风机供风，与东翼开拓运输巷掘进工作面串联通风，通风系统不完善；井下未设置专用水仓，利用采空区作临时水仓、以防尘管路作为排水管路；明知采煤工作面前方采空区存在大量积水，也不按规定编制和采取探放水措施。
柏秧林煤矿安全管理极为混乱。违法将井下生产承包给个人；未健全安全生产管理机构和配备满足安全生产需要的安全管理人员，煤矿无矿长和工程技术人员，现场安全管理失控；在1409采煤区域发现明显透水预兆后，未立即组织撤人，仍继续冒险违法生产。
镇政府对国家有关法律、法规和文件贯彻不力。未督促安监站和乡企站认真履行职责，对违法生产打击不力；明知柏秧林煤矿等证照不全的煤矿违法组织生产，未采取有效措施制止。对越界非法开采查处不力，在整合技改煤矿储量核实工作方面存在薄弱环节。
在柏秧林煤矿证照不全，不能组织生产的情况下，有关部门违规向其发放煤炭调运标识卡，致使该矿非法生产的煤炭产品进入市场；煤矿执法检查走过场，未下井检查就编造隐患下达执法文书。
火工品审批把关不严。违规向证照不全，不具备基本安全生产条件的柏秧林煤矿审批火工品。中介机构违反职业操守出具虚假报告。
三、专家点评
加快资源整合步伐。资源整合矿按规定完善技改施工手续，进入实质性的施工阶段。严禁在原老系统以整改为名非法组织生产。不能边建设、边生产；加强整合前各煤矿老系统开采、生产情况的图纸、技术资料的收集，将采空区等标注到新井建设的图纸上，编制有针对性的防治水措施并实施。
加强整合矿井防治水工作。国土资源部门在前期进行资源配置时，加强审查，督促中介机构将煤矿已开采并形成空区的部分标示出来，不能作为资源配置给煤矿，误导煤矿。国土资源部门越界查处中发现的采空区要及时向安监、煤炭部门通报；行业管理部门加强对资源整合前原矿井的图纸和采掘活动等技术资料的收集和整理，以便指导整合后煤矿的防治水工作。
安监部门要牵头建立和完善联合执法机制。在煤矿完善资源整合技改手续前，从源头上切断煤矿的火工产品、电力及煤炭准运凭证的供应，严防其非法生产；同时要依法履行职责，对煤矿建设项目行政许可中，严格把关审查，督促煤矿收集齐整合前的相关技术资料，科学规划，安全建设。
注意处理好经济发展和安全产的关系，认真学习国家和省对资源整合的产业政策，并加大宣传力度；认真理解和贯彻国家及省对资源整合矿井、单井扩能扩界和新增矿权等各类矿井的相关要求、办理程序和办理时限，督促和帮助煤矿尽快完善相关手续，投入建设；对已完善手续的，要采取措施督促煤矿将主要精力放到技改施工建设中，早日建成一批生产能力大、本质安全的新型矿井。