一．事故概况及经过
该矿位于青海省海北藏族自治州门源回族自治县境内，大坂山北麓的煤窑沟境内，海拔高度为3200米左右。是1954年在小煤窑的基础上通过技术改造逐步发展起来的州属国营煤矿。到1989年10月已基本采完。为解决资源接续问题，1988年进行了补充勘探，到1989年3月经省储委审批，提交地质储量232万吨，圈定井田范围0．3平方公里，开始了新井的建设。
1990年1月25日6时，新立煤井上山掘到100米处，承包此工程的青海省大通县新庄乡农民承包队早班民工陆续下井作业。24日夜班班长向早班副班长交待了因工作面潮湿放炮不响，没有完成进度等情况。25日8时左右，早班放一炮后，又打了3个炮眼。9时许，铁迈煤矿生产科副科长来到工作面挂中线，检查上山方位。此时掘进头最右边刚好打好的一个炮眼出水。挂完中线见炮眼继续淌水，约10时升井到副矿长家汇报井下情况未遇，便返回宿舍。此时听到有人喊：“井下出水了”。当时井下作业的共有21人，有6人脱险，其他15人死亡，直接经济损失45万元。
二．事故原因分析
1．施工建井无设计方案。铁迈煤矿新井仅凭一个“立井开发方案的构思和工程、设备概况明细表”就开工建井。从立井建设准备到开工，仅凭几位技术人员商议研究勾画示意图就确定开拓方式和井口位置。
2．技术审批把关不严。铁迈煤矿在新井开工4个月后才向州工商局报了一个“关于申请新井施工方案的报告”，而海北州工商局在无设计文件；无图纸的情况下于1989年9月7日做了同意的批复。
3．没有慎重考虑地质报告的意见，凭经验搞决策，见到煤层后急于打上山，造成巷道方位失控，掘透积水区。
4．现场管理不严，职工技术素质低，遇到险情不能果断停工撤人。24日夜班因矿方无人跟班，现场安全生产管理检查工作出现空档。包工队的农民不懂安全技术常识，对掘进头出现的淋水、放炮困难、瓦斯减少等透水预兆没有向矿方反映。25日早班矿方跟班发现掘进头炮眼内淌水的危险信号后，没有采取果断措施停止作业、撤出人员。
三．对事故责任者的处理
1990年4月26日，青海省人民政府第91次省长办公会议研究决定对事故责任者处理如下：
1．矿生产科副科长是新井施工的矿方负责人，在下井检查时发现炮眼淌水透水征兆时，没有采取停止作业，紧急撤人的果断措施，贻误了时机，是事故的直接责任者。给予开除公职，留矿察看1年的处分。
2．矿长是确定新井开拓，井筒位置和上山方位的主要决策人，在无设计、无图纸的情况下盲目施工，对防治水工作不重视，没有任何防水措施，对职工也没有进行防治水安全知识教育，是事故的主要责任者。给予撤销矿长职务的处分(司法机关判有期徒刑1年，缓刑2年)。
3．分管安全副矿长，矿党委书记，参与新井的开拓方案、井口位置和上山方位的确定工作，施工中放松安全管理和监督保证作用，缺乏防水意识，未及时安排跟班人员，致使出现渗水预兆后没能及时处理，负有重要领导责任。给予行政记大过处分和党内严重警告处分。
4．海北州工交：工业科科长，直接参与铁迈矿新井开拓、施工方案的审批：正作，在该矿打上山时没有提出核实对照煤层与上山方位的要求，没有把好安全技术审批关。给予行政警告处分。
5．给予州工交局局长行政警告处分。责令主管工业生产的副州长深刻检查。
四．防止同类事故的措施
1．要坚持建设项目“三同时”，严格审查批复关。
2．坚决制止滥采乱挖，要保护好资源，保障从业人员的安全。
3．完善各级领导的安全生产责任制。
4．查隐患，抓整改，抓落实。