一、事故单位基本情况
（一）集团公司概况
恩施州利川富源煤业集团有限公司（以下简称富源集团）正式组建于2013年，下属16家煤矿分公司，曾家沟煤矿是下属煤矿之一。董事长黄林、副董事长胡毅、监事会主席黄经斌、总经理李建、副总经理叶志明、总工程师谭耀武。集团公司下设“五部一办”：财务部、生产部、技术部、营销部、通风与安全部、办公室。
（二）矿井概况
曾家沟煤矿位于利川市忠路镇偏嵌村三组。矿井原生产能力3万吨/年。2009年3月委托湖北盛源矿山设计有限公司编制了恩施州利川市曾家沟煤业有限责任公司曾家沟煤矿（3改9万吨/年）改扩建设计方案和安全设施设计，并于2009年12月动工建设。改扩建工程由矿井自行组织建设，2015年3月竣工。4月15日，曾家沟煤矿聘请专家对煤矿改扩建工程进行了“三同时”验收，现矿井正在对查出的隐患进行整改。
1.矿井安全管理机构
矿井成立了安全领导小组。矿长熊启兵负责矿井全面工作；副矿长伍玉松分管安全工作；副矿长任德清分管生产工作；副矿长何庆忠分管机电工作；副矿长张志超分管技术工作。另外设立了总工程师，因副矿长张志超于2015年5月份由于身体原因请假离矿，其分管的技术工作由总工程师顾永成负责。
曾家沟煤矿现有职工75人，井下劳动组织采用两班作业，早班8︰00–16︰00，晚班16︰00–24︰00。
2.矿井证照
矿井属技改矿井，现持有采矿许可证和工商营业执照，矿长持有安全资格证。采矿许可证证号：C42000020090411
20012102，有效期至2016年12月29日；矿长安全资格证号：13150013000797，有效期至2016年9月17日；工商营业执照证号：422800000008398，有效期为长期。
3.矿井开采情况
⑴地质条件
曾家沟煤矿位于利川市齐岳山煤田砖崖槽井田东部，整体构造为一倾向北西～北东的缓倾斜单斜构造，断裂构造不发育，整体煤层较连续，矿山地质构造条件简单。煤系地层为二叠系吴家坪含煤段，可采煤层一层，结构单一，层状产出。煤层平均厚度为0.72m，煤层倾角10～21°，平均17°，属缓倾斜薄煤层。直接顶为黑色含炭质泥岩，老顶为吴家坪灰岩，顶板较稳定、坚固。直接底为粘土岩，老底为厚层状茅口灰岩。
矿区位于当地侵蚀基准面以上，地表水泾流条件尚佳，地下充水水源主要来自于大气降水，煤矿充水水源主要为顶板裂隙水，矿井涌水量一般为30m3/d，雨季增大为60m3/d。矿井水文地质条件属简单类型。
矿区开采年代较长，原老窑一般沿煤层露头线布置巷道进行采掘作业，采掘深度不大，但留下较多老窑采空区，采空区面积较大，约占矿区面积的四分之一。
矿井为瓦斯矿井，煤层自燃发火倾向性为Ⅲ类，不易自燃，煤尘无爆炸危险性。
⑵开拓方式
矿井设计采用平硐上、下山开拓。主平硐标高为+1385m,划分为+1385m、+1313m两个水平。+1385m水平以上为Ⅰ采区；+1385m水平与+1313m水平之间为Ⅱ采区；+1313m水平以下为Ⅲ采区。
⑶矿井提升与运输
平硐和主运输大巷选用CCG-11/600J型煤矿防爆柴油牵引普轨机车运输。回采工作面采用刮板输送机运输。
Ⅰ采区轨道上山采用JTB-1.2×1.0-24型提升绞车提升煤炭、矸石，下放材料。Ⅱ采区轨道下山采用JTB-1.2×1.0-24型提升绞车提升煤炭、矸石，下放材料。
⑷通风系统
矿井通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式。Ⅰ采区风流方向：主平硐→+1385m井底车场→Ⅰ采区轨道上山→首采工作面、掘进工作面→+1475m回风平巷→回风斜巷→一号风井至地面；Ⅱ采区风流方向：主平硐→+1385m井底车场→Ⅱ采区轨道下山→首采工作面、掘进工作面→Ⅱ采区回风上山风→回风平硐→二号风井至地面。一号风井安装2台FBCDZ-4-№12型2×15kw防爆轴流式风机（一台工作，一台备用），二号风井安装2台FBCDZ-6-№13型2×22kw防爆轴流式（一台工作，一台备用）。
掘进工作面采用局部通风机通风，采用YBT型5.5kw、11kw局部通风机，采用φ400mm或φ500mm矿用阻燃抗静电风筒导风。
⑸供电系统
矿井采用双回路供电，一趟引自杉木根变电站10KV高压电源，供电线路导线为LGJ-35型，距矿区约3公里；另一趟引自小河变电站10KV高压电源，供电线路导线为LGJ-35型，距矿区约5公里。
⑹安全避险“六大系统”
矿井安装了KJ90NB型瓦斯监控系统和KJ251型人员定位系统，首采工作面、各掘进工作面及硐室、主要大巷、通风设施按设计安装了各类传感器并与地面监控中心联网，但+1385m东回风平巷以上区域运输上山、+1405m平巷等未安装传感器及通信电话。
避难所建在+1385m井底车场大巷一侧，绞车房、井底车场、避难所等安装有防爆电话机及视频监控。
⑺排水系统
主平硐+1385m标高以上区域井下涌水经水沟自流至在面，Ⅱ采区为下山开采，采用机械抽排方式进行排水。在+1313m井底车场建有水泵房、水仓，水泵房内安装D6-25×6型单吸多级节段离心式水泵3台，一台运行，一台备用，一台检修。
⑻防治水情况
矿井成立了防治水领导小组，矿长熊启兵任组长，副组长及成员9人，配备了2名煤矿探放水作业人员，经培训取得了特种作业人员资格证。
探煤上山掘进施工前编制了《+1388m上山煤巷掘进工作面探放水设计》，设计明确了探放水所使用的装备与材料、钻孔参数等，制定了相关的安全措施。在设计“水害预测”中指出，“曾家沟井田内煤层开采时间较长，上部为本矿原采空区，各地点老窑采深不详”，要求掘进时必须严格执行探放水。但该作业点没有安排专门的探放水作业人员，由当班工人采用ZQHS-25/2.0气动风煤钻机沿煤层钻眼，钻眼深度达不到探放水规定要求，也没有探放水作业原始记录。
（三）事故地点概况
1.巷道布置情况
矿井Ⅱ采区为下山双翼布置，采区轨道下山、通风行人下山布置在采区中央，采区西翼+1385m平巷以上区域为Ⅰ采区，东翼备采工作面+1385m回风平巷（以下简称+1385m东平巷）以上区域为采空区。
Ⅱ采区+1385m东平巷全长350m，巷道（半煤岩巷）掘进200m后遇溶蚀带，于2012年9月停止施工。该平巷是Ⅱ采区东翼最上部备用工作面（+1353m～+1385m区段）的回风平巷，平巷以上无巷道规划设计，上部煤层作为采区煤柱留设。
+1385m东平巷停止掘进后，矿井在距+1385m东平巷入口150m处沿煤层倾斜方向向上布置上山，掘进70m（坡度17°）后水平向东沿煤层布置70m平巷，标高+1405m。因+1405m平巷东部端头煤层变薄，巷道方向改为沿煤层向上布置了15m探煤上山。2012年12月，矿井停止了该区域所有采、掘活动，并在运输上山入口进行了密闭（用背板背帮严实，不易发现）。2015年6月18日重新打开密闭，安装刮板输送机、风筒， 6月21日开始第一班掘进。
2.透水点及附近区域概况
透水点位于+1405m探煤上山掘进工作面正前方，透水后留下一宽2m、高0.7m的泄水孔，泄水孔上部为老窑采空区。+1405m探煤上山沿煤层倾斜方向布置，长15m，高0.7～1.5m，因作业人员在探煤掘进时以巷采的方式将巷道两边可采煤层采出，造成探煤上山巷道宽度不一致，最宽处可达10m。巷道顶板完整，采用坑木点柱支护。
3.事故区域采空区情况
矿井东南翼的原二号风井（井口标高+1472.854m，以下简称旧风井）正处于事故巷道区域附近，该风井为斜井，井底标高+1435m，旧风井井下进行过采掘作业。矿井改扩建后，新建了二号风井，旧风井现已关闭。
二、事故前安全检查及监管情况
（一）集团公司
集团公司负责对公司各矿井进行日常安全检查和技术资料审核。2015年集团公司共到矿井进行过6次现场检查，其中3次为陪同上级监管监察部门检查，3次为集团公司组织的安全检查。
（二）忠路镇政府及安办
忠路镇政府及安委会办公室对辖区内煤矿负有监管职责。今年共对曾家沟煤矿检查5次，其中参与上级部门检查3次。自行组织的2次安全检查都没有下井。其中，1月28日到矿下达春节停工通知，5月27日由安办主任周光雁带队对地面进行了检查。没有按照《市安委会办公室关于开展全市煤矿安全生产大检查的通知》（利安委办﹝2015﹞18号）要求，对曾家沟煤矿进行安全大检查。曾家沟煤矿安全生产监督员谭远财今年共对曾家沟煤矿检查了10次，其中4月份、5月份均只检查了2次。
（三）利川市经济和信息化局
利川市经信局是利川市煤炭行业管理部门，负责全市煤炭行业综合管理、煤矿安全监督管理、煤炭产业发展规划等工作。经信局内设有煤炭行业管理股，具体负责煤炭行业管理职能。今年上半年，经信局对曾家沟煤矿进行了3次执法，分别是：1月20日，对该矿迎接省、州经信部门竣工验收准备情况进行督查；3月17日，联合市安监局对曾家沟煤矿进行节后复工检查；5月29日，组织专家到曾家沟煤矿，对联合试运转情况进行检查。3次检查的执法文书均只指出2条问题，其中，2次检查201首采工作面，1次检查210首采工作面、避难硐室和+1321m东、西翼掘进工作面。3次均没有到+1385m东回风平巷掘进工作面检查的记录。根据市政府领导批示，经信局承担全市煤矿水害隐蔽致灾因素普查治理工作。下发了《利川市经济和信息化局关于开展全市煤矿水害隐蔽致灾因素普查治理工作实施方案的通知》，并明确于2015年5月1日至9月底组织实施，但截止6月21日曾家沟煤矿水害事故发生时，全市煤矿水害隐蔽致灾因素普查治理工作没有实施，没有1家煤矿上报排查治理结果。
（四）利川市安全生产监督管理局
利川市安监局是全市安全生产综合监管部门，负责煤矿安全生产监督管理，履行煤矿安全生产监察执法、组织事故应急救援并协助事故调查和安全准入管理职责。安监局下设煤矿安全监察股，负责煤矿行政监管执法和监督检查工作。2012年10月24日、11月12日到曾家沟煤矿检查2次，没有发现并制止该矿在+1385m水平以上的1385m—1405m区域采掘作业的行为。2015年3月17日、4月15日、6月2日，到曾家沟煤矿进行了3次安全检查。其中3月17日和4月15日两次执法文书的执法路线均未涉及+1385m东平巷。对煤矿防治水专项检查工作组织不力，至事故发生时，没有对曾家沟煤矿进行防治水专项检查。
（五）利川市人民政府。负责组织全市煤矿水害隐蔽致灾因素普查工作。没有成立由市政府领导为组长的隐蔽致灾因素普查工作领导小组，没有落实隐蔽致灾因素专项资金，指定由市经信局牵头组织实施，未督促落实到位，至曾家沟煤矿事故发生时，全市的煤矿水害隐蔽致灾因素普查工作没有实施。
三、事故经过及抢险救援情况
（一）事故经过
6月21日14时30分，带班安全副矿长伍玉松在井口主持召开二班班前会后，当班作业人员共39人入井。当班作业人员全部在Ⅱ采区，其分布情况为：+1353m首采工作面采煤16人、+1353m东翼掘进工作面4人、+1320m西翼掘进工作面4人、+1405m探煤上山掘进工作面6人、绞车及挂钩工3人、主平硐机车运输3人、井下电工1人、带班矿长1人、安全员（瓦检工）1人。
入井后，带班矿长伍玉松首先到达+1405m探煤上山掘进工作面。该工作面作业人员6人：班长周家学，运输工全昌平在+1385m平巷负责装运煤炭，杨华平在+1405m平巷负责开启刮板输送机，李国友、卢云远、吴贞祥在上山工作面掘进作业，作业方式为风镐落煤、掘进。伍玉松检查作业区域后，与周家学等人用工作面的风煤钻机向煤壁钻了3个2m多深的探水眼，见没有异常情况，便嘱咐周家学等人再打2个探眼后进行巷道掘进，然后伍玉松离开，前往Ⅱ采区下山回采工作面进行安全检查。
伍玉松离开后，周家学等人未继续打探水眼，李国友、卢云远、吴贞祥3人用风镐在工作面正前方向上落煤掘进，周家学负责打坑木顶柱对工作面进行支护。
16时30分左右，在工作面附近打顶柱的周家学听见工作面有人喊“快跑”，伴随着掘进工作面端头煤壁的整体垮落，一股水流冲出来。正在工作面作业的卢云远等3个人瞬间被水流冲了下去。周家学紧紧抱着刚打好的顶柱躲避水流的冲击，由于周家学处于透水点侧边，向下涌出的水流未完全淹没所处位置，得以生还。在+1405m平巷负责开刮板输送机的杨华平虽未受水流直接冲击，但因吸水过量、窒息而致心、肺受伤。
透水后约20分钟，水流变小，周家学向外走，在+1405m平巷内刮板输送机头处发现卢云远和李国友、距+1405m平巷内15m至刮板输送机头附近发现杨华平和吴贞祥倒在巷道内，周家学发现杨华平和吴贞祥还能发出声音，便将2人的头抬高，然后在机头处等待救援。
全昌平在+1385m平巷装第8矿车煤的时候，突然听见轰的一声，运输上山装煤口发生垮塌，接着一股水流冲了下来，全昌平立即向平巷外跑，并在水流淹没+1385m东平巷之前经回风绕道到达主平硐内。+1385m东平巷进入主平硐设置有2道风门，且回风绕道底板高出+1385m东平巷底板1.5m，水流在平巷内受阻，形成积水，其最大积水高度为1.4m。由于存在风门间隙，一部分水流从风门间隙经主平硐平稳流向井口外。经测算，本次事故透出水量411m3。
（二）抢险救援情况
6月21日16时52分，井口值班人员伍中恒发现主平硐井口有水流涌出，便迅速向矿长熊启兵报告，熊启兵意识到井下发生事故，立即召集陈可权、邓以纯、黄安成、曹元术等人于16时59分入井。熊启兵等人到达井底车场后，首先发现在平硐内等候救援的全昌平，并发现+1385m东平巷入口处的风门已无法打开。熊启兵向全昌平了解事故情况后，安排曹元术撬开风门，自己带领救援人员经回风绕道进入+1385m平巷内。曹元术用钢管将风门撬开，风门打开后，+1385m东平巷内的积水很快消退，曹元术进入平巷参与救援。
到达事故点后，救援人员发现进入运输上山的入口处已被水流冲下来的刮板输送机、溜槽、坑木、石块等堵实，无法进入到上山内。便在距上山入口10m处巷道顶板与巷道支架间捡出一条通道与运输上山贯通，铺设风筒进入上山内搜寻遇险人员。
进入上山后，救援人员首先发现周家学，参加救援的顾永成等人将周家学扶出井口，平硐内等候的全昌平跟随出井。
救援人员在+1405m刮板输送机头附近发现受伤的杨华平和吴贞祥，救援人员迅速将2人抬出井口并送往医院进行抢救，由于伤势过重，吴贞祥在送往医院途中死亡。
继续搜寻至+1405m平巷内第二台刮板输送机头处，发现李国友、卢云远，2人因受撞击、淹溺，已死亡。救援人员用风袋将2人抬至下部平巷，装入矿车运出井口。至6月21日24时，“6·21”较大水害事故救援工作结束，事故共造成3人死亡，2人受伤。
（三）事故报告经过。
事故发生后，矿长熊启兵在核实事故情况后，于21日20时分别向利川市忠路镇安办和利川市安监局报告该矿井下发生透水事故。22时，利川市安监局传真报告至恩施州安监局。23时32分，恩施州安监局传真报告至湖北省安监局，省安监局值班室接到事故报告后立即向国家安监总局值班室报告事故情况。22日9时，省安监局值班室向国家安监总局值班室续报了事故情况，事故共造成3人死亡。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
矿井在设计区域之外违规布置采掘工作面，工作面处于有透水危险的老空区水体下，作业人员在未采取有效探放水措施的情况下冒险作业，揭穿老空区积水，导致发生透水事故。
（二）事故间接原因
1.非法违规组织施工。矿井设计Ⅱ采区位于+1385m以下水平，违法在设计区域外布置上山和平巷进行采掘作业；该采区东翼+1385m平巷以上煤层作为采区煤柱和防隔水煤柱，属禁止开采煤层，矿井违反规定，擅自开采防隔水煤柱。
2.蓄意隐瞒违规行为。图纸不能反应井下实际，事故区域内160m巷道没有在矿井采掘工程平面图上标注；巷道入口处的密闭隐藏在巷道上部的接顶处，提供给监管部门的图纸无事故区域巷道入口密闭标识。蓄意隐瞒事实，逃避监管。
3.隐蔽致灾因素普查工作滞后。煤矿企业没有进行矿井隐蔽致灾因素普查,没有调查核实矿区范围内井下积水区、采空区情况，没有填绘矿区水文地质图，特别是对井田范围内的采空区分布及积水情况没有查清并在图纸上标注。
4.防治水措施不落实。在没有查清+1405m水平上部采空区分布和积水状况的情况下，没有按照设计进行探放水,由当班工人操作，使用煤电钻作业，探水眼数量不够，深度不够。
5.安全意识淡薄。矿井明知事故区域巷道已经接近采空区，存在积水可能，相关管理人员没有引起足够重视，在未查明上部采空区的分布及积水情况、制定有效的安全技术措施的情况下，仍然安排人员进入事故区域实施探煤作业。
6.安全教育培训不到位。从业人员安全意识淡薄，没有制止或拒绝管理人员的违章指挥行为。对新招工人没有严格按规定进行岗前培训，没有经过考试合格就上岗作业。
7.集团公司管理不到位。对曾家沟煤矿检查不到位，对曾家沟煤矿上报的图纸没有进行现场核实，未督促企业将所有巷道和老空区情况及时上图。未督促企业编制方案，落实水害隐蔽致灾因素普查工作。
8.水害隐蔽致灾因素普查工作组织不力。对水害隐蔽致灾因素普查工作只制定了方案，事故发生时没有开始实施，没有一家煤矿提供自查情况。
9.安全监管不严格。个别单位未按要求定期对煤矿开展执法检查，未按规定要求定期对曾家沟煤矿进行井下检查，对+1385m—+1405m区域的采掘作业检查不力；没有按照要求开展防治水专项检查，未督促企业将所有巷道和老空区情况及时上图。个别监管人员到煤矿进行安全检查时，不看图纸、不查资料，不了解矿井的建设情况，没有对所有区域进行检查。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
四、责任划分及处理建议
（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员
1.熊启兵，曾家沟煤矿主要负责人、矿长，负责曾家沟煤矿全面工作，矿井安全生产工作第一责任人。没有组织煤矿水害等隐蔽致灾因素普查；在明知+1385m东回风巷道上部为采区煤柱和防隔水煤柱的情况下，违规决定在事故区域进行采掘作业；提供给监管部门的采掘工程平面图纸无事故区域巷道，并故意在+1385m东回风巷道顶部打假密闭，隐藏事故区域巷道入口，蓄意隐瞒事实逃避监管。对事故发生负主要责任并涉嫌犯罪。建议撤销其矿长职务，处2014年度工资的40％计16800元罚款，并移送司法机关依法追究其刑事责任。自刑罚执行完毕后，5年内不得担任任何煤矿的主要负责人。
2.伍玉松，曾家沟煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作，事故当班带班矿长。向矿长提出在设计区域外进行采掘作业（在+1385m东回风巷道上部开采采区煤柱和防隔水煤柱）的建议，并带班从事违规采掘作业；在对+1385m东回风巷道上部采空区积水情况不清楚的情况下，没有督促当班作业人员落实探放水措施。对事故发生负直接责任并涉嫌犯罪。建议撤销其矿长资格证，处9000元罚款，并移送司法机关依法追究其刑事责任。
3.任德清，曾家沟煤矿生产副矿长，分管事故采区的安全生产工作。没有对矿长做出违规在设计区域外进行采掘作业（在+1385m东回风巷道上部开采采区煤柱和防隔水煤柱）的决定提出异议，违规组织工人在禁止开采区域作业。对事故发生负直接责任并涉嫌犯罪。建议撤销其矿长资格证，处5000元罚款，并移送司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处分的人员
1.谭远财，男，40岁，曾家沟煤矿安全生产监督员。没有认真落实上级指令，督促曾家沟煤矿开展水害隐蔽致灾因素普查工作,对井下水害等隐蔽致灾因素不清楚；对曾家沟煤矿安全生产监督管理不到位，未按规定要求进行井下检查，没有及时发现并制止该矿在技改区域外的采掘作业行为。对事故负重要责任。建议予以辞退。
2.卓勇，男，47岁，中共党员，市经信局副局长。组织开展煤矿水害隐蔽致灾因素普查工作不力，对曾家沟煤矿水害隐蔽致灾因素普查工作督办不力；对曾家沟煤矿监督检查不力，没有及时发现并制止该矿在技改区域外的采掘作业行为。对事故负直接领导责任。建议给予行政记过。
3.周光雁，男，48岁，中共党员，镇安办主任。履行监管监察职责不到位，2015年未组织对曾家沟煤矿井下进行检查，未督促曾家沟煤矿落实水害隐蔽致灾因素普查工作，未及时发现并制止曾家沟煤矿在设计区域外进行采掘作业的行为；对曾家沟煤矿安全生产监督员的监督监管不到位。对事故负重要责任。建议给予行政记过。
4.余维超，男，41岁，中共党员，忠路镇副镇长，分管安全生产工作并负责镇安办工作。没有认真组织落实水害隐蔽致灾因素普查方案，对煤矿安全生产工作领导不力，对镇有关人员履行煤矿安全生产监管职责督促不到位。对事故负直接领导责任。建议给予行政警告。
5.蒋代华，男，52岁，中共党员，市经信局局长。水害隐蔽致灾因素普查领导小组组长。组织开展煤矿水害隐蔽致灾因素普查工作不力，对曾家沟煤矿水害隐蔽致灾因素普查工作督办不力。对事故负领导责任。建议给予行政警告。
6.周罡星，男，48岁，中共党员，市安监局局长。对所属工作人员未认真履行煤矿监管职责监督不力，对曾家沟煤矿2012年9月至12月违规在+1385m东回风巷道上部布置+1388m—+1450m采掘工程，开采采区煤柱和防隔水煤柱的行为，没有及时发现并制止。对事故负领导责任。建议给予行政警告。
（三）建议给予行政处罚的人员
1.胡毅，富源煤业集团副董事长、曾家沟煤矿法人代表和主要投资人。未严格履行安全管理职责，没有及时发现并制止所属煤矿违规在设计区域外进行采掘作业（在+1385m东回风巷道上部开采采区煤柱和防隔水煤柱）的行为。对事故负重要责任。建议处9.9万元罚款。
2.顾永成，曾家沟煤矿总工程师（因超过退休年龄，实际为技术顾问），因技术副矿长请假，受矿安办委托，代管矿井技术工作。虽然对矿长违规在设计区域外进行采掘作业（在+1385m东回风巷道上部开采采区煤柱和防隔水煤柱）的决定提出了异议，但没有进行制止，且没有及时将此区域巷道在矿井相关图纸上标注。对事故发生负一定责任。建议处5000元罚款。
3.周家学，曾家沟煤矿+1405m探煤上山掘进班班长，带领工人在有透水危险的区域内施工，没有按照设计组织工人进行探放水作业。对事故发生负直接责任。建议处3000元的罚款。
（四）建议行政处罚的单位
1.曾家沟煤矿，违规在设计区域外（在+1385m东回风巷道上部开采采区煤柱和防隔水煤柱）进行采掘作业，没有按要求开展水害隐蔽致灾因素普查，没有按设计进行探放水作业，造成“6·21”水害责任事故发生，导致3人死亡，2人受伤。建议处69万元的罚款。同时，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（446号令）、《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《省人民政府关于加快小煤矿关闭退出工作的意见》（鄂政发〔2014〕48号），依法关闭曾家沟煤矿。
2.富源集团，对曾家沟煤矿检查不到位，对曾家沟煤矿上报的图纸没有进行现场核实，未督促企业将所有巷道和老空区情况及时上图。未督促企业编制方案，落实水害隐蔽致灾因素普查工作。建议对集团公司通报批评，并向利川市行业主管部门和安全监管部门做出书面检讨。
（五）其它建议
1.请恩施州人民政府按照鄂发〔2014〕16号文件要求，对利川市人民政府分管领导启动问责。
2.责成忠路镇人民政府向利川市人民政府作出深刻检查。
五、事故防范措施与整改建议
（一）立即停止井下一切采掘活动并依法关闭。曾家沟煤矿立即停止井下一切采掘活动。由利川市人民政府督促关闭曾家沟煤矿。
（二）全面开展水害隐患排查治理工作。利川市政府应按照《湖北省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》（鄂政发〔2014〕25号）的要求，立即组织开展辖区内煤矿水害等隐蔽致灾因素普查和治理，隐蔽致灾因素普查工作验收不合格的煤矿，一律不允许恢复生产。
1.建立完善的防治水基础资料。水文地质条件不清的矿井，必须开展水文地质补充调查，进一步加强水害隐患排查工作，收集、整理大气降水、地质地貌、地表水体、老窑、采空区、周边矿井、岩溶等情况，编制并及时更新水文地质报告，准确认定矿井水文地质类型，建立并完善各类水文地质测绘图，确保内容真实可靠，并及时更新。
2.严格落实矿井防治水措施。必须按要求配齐专业探放水人员和设备，严格落实“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，探查清楚采掘工作面受水害威胁情况。对有水害威胁的采掘工作面和有老空区的采区，采用物探和钻探相结合的方法，精确标注水体和老空区位置,在采掘工程平面图上标注探放水警戒线，进入警戒线掘进巷道时，必须坚持“有掘必探、先探后掘”的原则，严禁使用不符合要求的钻机进行探放水。在暴雨发生时立即撤出作业人员，并且应等由此造成的影响消除后才能恢复井下作业。
3.加强矿井安全基础管理。加强技术管理和现场管理，严格防治水专项措施, 定期进行矿井水情、水害的分析预报，掌握地面降雨对井下涌水造成影响的规律;如实编制采区设计，定期填绘图纸，真实反映井下实际情况；认真落实隐患排查、报告、治理制度，及时查处重大安全隐患。
（三）加强安全监管工作。利川市政府及煤矿安全监管部门要认真吸取这次事故教训，举一反三，切实加强煤矿安全监管工作。
1.进一步强化地方政府及煤矿安全监管部门的责任。认真贯彻落实省安委会《关于推动煤矿实现“零死亡”目标切实加强煤矿安全生产工作的通知》（鄂安〔2015〕9号）和《关于实施产煤市（州）、县（市、区）政府领导入井督导检查煤矿安全生产工作规定的通知》（鄂安〔2015〕17号）精神，严格落实“党政同责”、“一岗双责”的要求，实行市级主要领导、分管领导下井督导检查煤矿安全工作措施和县级领导包矿责任制。强化各个部门的监管责任，加强煤矿安全监管人员的培训，充实煤炭专业技术人员，制定和严格执行安全监管执法计划，规范安全监管行为。
2.继续深化煤矿安全专项整治。认真贯彻落实《省安全生产委员会关于开展全省煤矿安全隐患集中整治“百日攻坚”专项行动的通知》（鄂安〔2015〕17号）精神，以规范煤矿安全生产行为和强化煤矿灾害治理为重点，集中开展煤矿专项整治。一是深化煤矿“打非治违”。以规范安全生产行为为目标，坚决打击煤矿建设项目违规生产、生产和建设矿井图实不符、停工停产矿井私自恢复生产和建设、停产整顿和关闭煤矿擅自组织生产等四种行为。二是开展煤矿瓦斯专项治理。彻底整治瓦斯超限作业、不执行瓦斯检查制度、盲巷和临时停工地点不落实安全措施以及安全监控系统带病运行等四种行为；要彻底整治煤与瓦斯突出矿井。三是开展煤矿水害专项治理。要求县级政府加快开展区域性水害普查治理，彻底整治探放水措施不落实和应急处置不当的行为。四是开展煤矿顶板专项治理。彻底整治大面积空顶作业和巷道维修安全技术措施不落实的行为。
3.建立健全长效机制。利用煤矿隐患集中排查治理行动
成果，借助全省煤矿隐患排查标准化、数字化体系建设（以下简称“两化”体系），构建煤矿隐患排查治理长效机制。一是督促企业建立三项制度。要求所有煤矿企业建立隐患排查治理报告、公告和整改承诺制度，凡没有自查或不报瞒报隐患，经安监部门检查后发现的重大隐患一律予以处罚。二是推进煤矿隐患排查“两化”体系建设。所有煤矿企业都必须完成“两化”体系管理系统联网注册，构筑“企业自查上报，部门网上督办，现场抽查核实”的隐患排查治理机制。对没有联网注册并上报隐患排查情况的，一律不允许恢复生产。三是构建隐患排查治理长效机制。建立健全隐患排查治理制度，明确企业内部各层级责任、检查频次、建立台账、隐患认定、治理程序、重大隐患自查上报、向从业人员通报等内容，强化企业隐患排查治理的主体责任。指导地方政府及有关部门健全完善重大隐患登记备案、挂牌督办、举报奖励、整改治理、监督检查等制度，落实监管责任。
曾家沟煤矿“6·21”水害事故调查组
2015年7月3日