桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭
质页岩矿“3•23”较大透水事故调查报告
2015年3月23日21时25分，桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿发生一起较大透水事故，造成6人死亡，直接经济损失486万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经省人民政府批准，成立由省安监局为组长单位，省监察厅、省国土资源厅和张家界市人民政府为副组长单位，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省国土资源厅、张家界市人民政府、张家界市安监局和桑植县人民政府等单位派员参加的省政府张家界市桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿“3 •23”较大透水事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了地质、采矿、通风、机电等专业领域的有关专家组成专家组，并依法邀请省人民检察院派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和专家技术分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿
1.矿山概况
桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪矿位于马合口乡木峡村。事故矿区于1972年建有桑植县办木峡煤矿东里溪井和西里溪井，1992年关闭。巨源矿产开发有限公司于2008年在矿区北侧中部新建东里溪炭质页岩矿，建有主井和风井二个井筒，开采上部炭质页岩，因经济效益不好，开采两年以后停产、封井。2010年5月，桑植县马鸿塔矿业有限公司接管东里溪炭质页岩矿，新建主平硐、暗斜井等。
桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿为私营独资企业，工商营业执照号430822000004337，注册资金2000万元，投资人陈功树，经营范围：石煤开采、加工、销售（有效期至2015年5月5日）。矿井现有在册职工59人，矿长向明设，安全资格证号12143010004607，证件有效。生产副矿长王先林，安全副矿长贵仁新，机电副矿长张先德，安全检查员陈学辉。矿井每天采用“两班”作业制，白班：8:00～16:00,二班16:00～24:00。
2012年8月，该矿委托衡阳蓝天勘探设计有限公司编制了《桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿地下开采初步设计说明书》和安全专篇。2012年12月10日，取得《张家界市安全生产监督管理局关于桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿初步设计安全专篇的批复》（张安监〔2012〕50号），矿山设计生产能力3万t/a；2013年矿山开始进行技术改造，基建工期至2014年8月18日；后经张家界市安全生产监督管理局批准，基建工期延期至2015年8月18日。至事故发生前，矿山处于基建阶段，未通过竣工验收，未取得安全生产许可证。
该矿于2013年7月1日在基建工程中发生了一起安全生产责任事故。
2.储量报告和采损情况
2008年1月，湖南省地质矿产勘查开发局405队受张家界市桑梓综合利用发电厂有限责任公司委托，编写了《桑植县马合口乡东里溪炭质页岩矿资源储量报告》，提交333类炭质页岩资源储量48.37万吨。2010年矿山扩界后，该队又编写了《桑植县马合口乡东里溪炭质页岩矿（扩界）资源储量报告》，提交333类炭质页岩资源储量85.05万吨。
2013年3月，湖南省地质矿产勘查开发局403队受桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿委托，编写了《桑植县马合口乡东里溪炭质页岩矿资源储量核实报告》，矿产资源储量评审备案书（张国土资储备字〔2013〕7号）及评审意见书（张评审〔2013〕1号），备案了333类炭质页岩资源储量88.8万吨，采损2.2万吨，另外在矿界内估算了伴生煤炭保有资源量6.2万吨，因煤厚低于工业指标未予备案。2014年3月，又编写了《桑植县马合口乡东里溪炭质页岩（石煤）矿资源储量核实报告》，矿产资源储量评审备案书（张国土资储备字〔2014〕34号）333类石煤资源储量150.3万吨，采损2.2万吨，估算了伴生煤炭保有资源量10.2万吨，另估计采损量5.6万吨。
3. 许可采矿范围及变更情况
2010年8月24日，张家界市国土资源局核发了该矿采矿许可证，证号为C4308002010051110063175，有效期至2015年8月24日，矿区由6个拐点座标圈定，面积0.2131km2，开采深度为+750～+410m，开采矿种为石煤。2013年6月13日，经张家界市国土资源局《划定矿权范围批复》（张采预划〔2013〕0001号）批准，矿区范围由5个拐点座标圈定，扩面至0.77km2，开采深度为+750～+215m，有效期至2013年12月31日，后经张家界市国土资源局批准，延期至2014年12月31日。
4.矿井基本情况
矿井范围出露的地层由老至新有：泥盆系中上统、二叠系下统栖霞组、茅口组、二叠系上统吴家坪组，大隆组、三叠系下统大冶组及第四系。矿区位于桑植复式向斜官地坪向斜北西翼，地层呈北东～南西向展布，矿区内构造简单矿区内未见明显的断层，但岩层中节理裂隙较发育。二叠系上统吴家坪组为含煤岩系。上部为深灰色中厚层状泥灰岩、硅质灰岩和灰岩、白云质灰岩，中、下部为灰黑色含燧石条带结核夹薄层炭质页岩，下部为灰、灰黑色铝土质页岩，炭质页岩矿层赋存于二叠系上统吴家坪组底部。炭质页岩（石煤）为低发热量、高硫、高灰分燃料矿物资源，工业类型属低热值泥炭。8号煤层为中发热量、高硫、高灰分的贫煤。
矿山事故发生后，受事故调查组委托，2015年4月4日，桑植县安监局和事故专家组分别对东里溪矿所产矿石进行了取样，送长沙安全技术检测中心进行了技术鉴定，出具了《检测报告》，煤样编号MF-2015-0023，检测认定该样品属烟煤类中的贫煤，不属于炭质页岩。
矿山位于八面山山脉北东部，属剥蚀侵蚀、溶蚀中低山地貌类型，采矿地段位于东里溪以下，溪底岩层中节理裂隙较发育，部分溪水渗入矿坑，故溪水对矿坑充水有一定影响。矿山地层中节理裂隙较发育，未发现断裂，区内无大的导水及含水构造，构造水对矿山开采影响较小。矿山主要含水层对炭质页岩开采影响主要是矿层底板的栖霞组和茅口组含水层，形成对矿坑水进行补给；矿层之上的大冶组灰岩由于受隔水层阻隔，与矿床失去水力联系，对矿床开采影响极小。
该区煤层开采年代久远，浅部露头老窿开采深度一般在50m以内。东里溪矿西部开采深度较大的为原国有县办木峡煤矿西里溪井，该井建于1972年， 1992年开采完后关闭，其开采后形成大量的老窿积水，为东里溪矿开采的主要威胁。
5.矿井生产系统
矿山开拓方式为平硐-暗斜井开拓，布置主平硐和风井两个井筒。主平硐井口坐标X=3272864.41，Y=37432242.65，Z=+498.20m，坡度3‰，长度82.0m，主平硐担负矿石和材料运输、人员行走、进风、管线敷设等任务。风井为平硐，井口坐标X=3272660.00，Y=3473190.00，Z=+475.00m，坡度3‰，长度104.0m，风井担负矿山回风兼另一个安全出口。
矿山采矿许可证批准的的开采深度为+750～+410m。初步设计采用平硐-暗斜井开拓，布置一个中段，标高+470～+420m，设计井筒及开拓巷道均位于采矿许可证规定的范围内，设计开采炭质页岩，采用干式充填法回采。
矿山没有按设计要求进行施工。矿山实际开拓情况：上部一、二、三平巷已采完，现开拓有四、五、六、七共四个平巷，平巷标高分别是+370.50m、+323.90m、+274.80m和+227.78m。其中四平巷西布置有一个掘进工作面，五平巷西布置有一个采场，六平巷东、西各布置一个掘进工作面。开采二叠系上统吴家坪组8号煤层，采用水平分层采煤法，工作面采用木支架支护，手镐落煤，自然垮落法管理顶板；平巷掘进工作面采用沿煤破顶掘进，爆破施工，木支架支护顶板。
矿山使用的图纸标高与井下实际标高不同，矿山使用的图纸由矿长向明设自行测量并绘制成图，其高程未按规定要求采用1980年西安座标系高程，而是人为设定风井井口标高为+580.0m，以此为基准点测量后成图，导致矿井所有井巷高程比实际高程提高105.3m。
事故发生后，受事故调查组委托，2015年3月30日，由张家市国土资源规划勘查测绘院进行了重新测量，其高程的对应关系如下：主井口标高为+603.50m而实测为+498.20m，四平巷标高为+476.74m而实测为+370.50m，五平巷标高为+428.47m而实测为+323.90m，六平巷标高为+379.09m而实测为+274.80m，七平巷标高为+332.78m而实测为+227.48m，本报告所述标高为张家市国土资源规划勘查测绘院提供的实测标高。矿山开拓存在超深越界，+410m高程以下的暗斜井井筒、通风上山及四、五、六、七平巷所有巷道都布置在采矿许可证规定的范围以外。
矿山采用对角式通风方式、抽出式通风方法。矿井采用单回路供电系统，主供电源取自10kV高压电网。矿山采用一级提升，暗斜井安装一台JTP-1.6×1.5P型提升绞车，主平硐采用CTY-2.5t蓄电池机车运输,五平巷采用DXT-385型(3.85t) 蓄电池机车运输，四平巷、六平巷和七平巷采用人力推车运输。
东里溪矿采用二级排水，在四平巷设有水泵房和水仓，水泵房安装了3台水泵，其中2台125D-25×6型水泵，额定流量101m3/h，额定扬程150m；1台D80-12×9型水泵，额定流量80m3/h，额定扬程118m。铺设二趟无缝水仓容积为405m3。根据矿坑正常涌水量50m3/h，最大涌水量70m3/h，排水设备能力能满足要求。在五平巷和七平巷设有临时排水系统，各安装有一台11kW潜水泵，配φ60mm无缝钢管，分别将水排至四平巷水仓。
6.矿井水害防治
2015年1月，矿山编制了《东里溪井探放水管理制度》、《桑植县马鸿塔矿业有限公司探放水措施》等探放水管理措施。探放水措施规定：探放老窑水时，探水线至积水区的探水距离，煤层中最小距离不得低于70m，岩层中不得小于50m，但矿山未配备专用探放水设备和专业探放水人员。四平巷西自掘进施工以来没有进行过长探。今年3月12日四平巷西恢复掘进以来，采用短探探水，采用7655型风钻配3m长普通钎杆，钻孔直径为φ42mm，孔深3m，沿煤层布置二个探眼，一个是巷道中部沿水平方向钻孔，一个是巷道上部按40°倾角向上钻孔。掘进时采用2.5m长钻杆打眼, 短探超前控制距离为0.5m,上方控制距离为1.9m。矿山无探放水台帐或记录。
7.矿井安全管理与应急救援
矿井编制有矿领导带班管理制度，但未严格执行，春节后，矿井未组织职工进行安全培训，矿长向明设的安全资格证为煤矿主要负责人安全资格证，安全副矿长贵仁新未取得安全资格证。
2015年3月，矿井编制了《马鸿塔矿业有限公司2015年矿井事故应急预案》，成立了应急救援指挥机构。但未按规定组织员工进行应急预案演练；虽与张家界市矿山救护队签订了矿山救护协议，但协议已过期。
（二）事故地点概况
本次事故发生在东里溪矿四平巷西掘进工作面。四平巷西从2013年3月开始掘进，开门处标高+370.50m，沿8号煤底板破顶掘进，至2015年春节前共掘进410m。
2014年12月，矿山编制了《桑植县东里溪炭质页岩矿+476 m西回风平巷掘进安全措施》（注：“+476m”标高实际为+370.50m标高），但编制的安全措施仅向明设签字，无其它矿领导审查签字，措施对长、短探探放水设计施工没有作具体明确规定。
2015年3月9日，经矿领导集体研究决定，恢复四平巷西掘进施工。3月12日正式开始掘进。每天采用两班作业，白班进行巷道支护，施工探水眼，打眼放炮；二班出碴，铺轨。3月23日白班（8：00～16：00），掘进队队长彭新泉、掘进工谷兴龙进班后，先将巷道支护到当头，然后沿煤层施工了2个探水眼，一个是巷道中部沿水平方向，一个是巷道上部按40°倾角向上，孔深3m，探眼未见水；然后用2.5m钻杆进行打眼作业，共施工了6个钻孔，上部5个钻孔，每孔装药8筒，下部1个钻孔，装药7筒，连线放炮后出班。2015年春节后至3月23日白班，共施工巷道30m。
（三）桑植县民用爆破服务有限责任公司
该公司成立于2006年2月15日，在桑植县工商行政管理局注册登记，注册号430822000002737，位于澧源镇东正街，系有限责任公司，注册资本100万元，法定代表人陈光科。经营范围：民爆器材产品配送及延伸服务。该公司2013年6月24日与桑植县马鸿塔矿业有限公司签订《承包合同》，约定期至2018年6月23日止，公司承包桑植县马鸿塔矿业有限公司所需爆破物质的行政许可办理、购买、保管、运输及爆破作业一条龙服务业务。
经调查，该公司违规进行爆破作业；对东里溪矿的民爆物品保管不善，导致民爆物品被马鸿塔矿业有限公司私藏。
（四）相关职能部门和当地政府对该矿的安全监管情况
1.桑植县国土资源局
该局主要承担保护和合理利用土地、矿产资源等自然资源，负责矿产资源勘查、开采登记审批和初审报批，依法查处违法勘查、非法开采、超深越界违法采矿行为，规范矿业开采秩序。其内设的国土资源执法监察队主要负责参与对全县范围内土地利用总体规划、矿产资源开发利用规划的监督检查；负责落实动态巡查等规章制度，依法对土地、矿产、测绘等重大违法案件进行查处等。
经查，该局在履行职责过程中，存在监管不力、执法不严、措施不硬的问题，主要表现在：对东里溪矿2011年至2015年3月23日期间桑植县国土资源局执法人员多次在巡查检查中发现事故矿山存在超深越界和非法采煤的现象，查处不到位，措施不力，没有有效制止违法行为，导致该矿长期超深越界开采、违法采煤。二是行政审批把关不严，在桑植县国土资源局形成决议提请张家界市国土资源局吊销该矿采矿许可证情况下，有关工作人员为该矿办理了矿区范围扩界的初审。
2.张家界市国土资源局
该局与事故相关的职责有，主要承担保护和合理利用土地资源、矿产资源等自然资源的责任；承担规范国土资源管理秩序的责任；承担优化配置国土资源的责任；负责矿产资源勘查、开采登记审批和初审报批，依法查处违法勘查、非法开采、超深越界违法采矿行为，规范矿业开采秩序等职责。
经查，该局在履行职责过程中，存在监管不力、行政审批把关不严的问题：一是张家界市国土资源局作为监管部门，在东里溪矿2011年至2015年3月23日期间张家界市国土资源局工作人员多次检查发现事故矿山存在超深越界和非法采煤的现象，查处不到位，措施不硬，没有有效制止违法行为，没有依法吊销该矿采矿许可证，导致该矿长期超深越界开采、违法采煤。二是行政审批把关不严，2010年5月和8月，在为东里溪矿办理变更登记手续时，在该矿没有申请延期的情况下，将该矿采矿许可证有效期分别延长至2015年5月5日和2015年8月24日；2010年5月和2013年6月，在对事故矿山划定矿区范围的审批中，存在工作不严谨，存在同一文号相同日期批复的矿区标高不同的两个文件，审批标高和批复标高不同的问题；在明知该矿存在超深越界、非法采煤的问题，却同意该矿扩界，预划矿区范围。
3.桑植县安监局
该局与事故相关职责有，依法组织并指导监督实施非煤矿山企业安全生产准入管理和安全生产监督管理工作。负责监督检查职责范围内新建、改建、扩建工程项目安全设施设计的审查和安全设施的竣工验收工作。
经查，该局在履行职责过程中，存在管理不到位，监管不得力的问题：一是对东里溪矿以采代建的违规行为查处不力。二是对东里溪矿存在的水害、安全矿长无证上岗、擅自复工等安全隐患查处不力。三是在东里溪矿2014年发生的“7•1”冒顶事故还未处理终结的情况下，同意复工及基建延期。
4.桑植县公安局
该局与事故相关的工作职责有，对辖区内法律、法规规定的场所、特种行业、危爆物品进行治安等管理；依法查处各类治安、刑事案件。该局治安大队主要负责危爆物品管理、依法查处各类治安、刑事案件等。马合口乡派出所负责辖区内危爆物品管理、社会治安管理和完成上级主管部门交办的其他工作任务。
经查，该局在履行职责过程中，存在如下几个问题：一是对桑植县民爆服务公司违规使用民爆物品和违规爆破作业监管不到位。二是对东里溪矿违规私藏民爆物品监管不到位。三是对桑植县民爆服务公司监管不到位。
5.张家界市安监局
该局与事故相关的职责有，主要负责市属非煤矿山生产经营单位安全生产准入管理和安全生产监督管理工作；负责监督检查职责范围内新建、改建、扩建工程项目安全设施设计的审查和安全设施的竣工验收工作。
经查，该局存在管理不到位，监管不得力的问题：一是对该矿基建期间以采代建的违规行为查处不力。二是对东里溪矿存在的水害、擅自复工等安全隐患查处不力。三是在东里溪矿“7•1”安全生产责任事故未处理完结的情况下，同意基建延期。
6.马合口乡人民政府
马合口乡人民政府安全生产方面的主要工作职责有，加强对安全生产工作的领导；组织、督促、支持各有关单位依法履行安全生产监督管理职责，落实安全生产目标管理责任制，及时协调解决安全生产工作中的重大问题；加强安全生产监管能力建设和基层基础工作；负责组织打击非法生产、非法经营、非法建设等各种非法违法行为，依法提请关闭不符合安全条件的生产经营单位；组织重点行业、重点领域的安全生产专项整治及隐患排查等。
经查，马合口乡人民政府存在管理不到位，监管不得力的问题：一是乡人民政府自2014年以来，对东里溪矿越界开采、非法采煤等行为未向桑植县人民政府专题书面报告。二是对桑植县人民政府2015年1月下发的桑植县2015年第一批非煤矿山安全整治工作方案，对东里溪矿在2015年3月底以前停止开采的要求没有采取具体措施落实到位。三是没有按照规定对东里溪矿节后复工复产情况组织巡查，导致没有及时发现该矿2015年3月擅自施工开采的违法行为。
7.桑植县人民政府
桑植县人民政府安全生产方面的主要工作职责有，领导全县安全生产工作；组织实施安全生产法律法规和有关安全生产重大决策部署的落实；把安全生产工作纳入政府工作重要议事日程，研究部署安全生产方面的重要工作；建立健全和督促落实安全生产责任制，组织开展全县范围内的安全生产监督检查、专项整治和隐患排查工作；建立健全安全生产应急救援机制；为安全生产提供机构、人员、经费、设备等各方面的保障等。
经查，桑植县人民政府存在管理不到位，监管不得力的问题：一是桑植县马合口白族乡人民政府2012年、2013年多次对东里溪矿越界开采、非法采煤等行为向桑植县人民政府专题书面报告，桑植县人民政府没有引起高度重视，采取有效措施加以解决。二是东里溪矿自2011年以来，屡次擅自开启密闭，进行越界开采；在基建过程中以采代建，非法开采煤炭。桑植县人民政府没有督促有关职能部门对其违法行为处理到位。三是张家界市人民政府2015年1月下发了桑植县2015年第一批非煤矿山安全整治工作方案，要求对东里溪矿在2015年3月底以前停止开采。桑植县人民政府对此没有采取具体措施督促有关职能部门严格落实到位，东里溪矿在2015年3月份仍在施工开采。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
3月23日二班（16：00-24：00）,该矿10人入井。安排3处作业地点，其中：四平巷西掘进工作面作业人员3人（彭齐左、彭俭、肖德灯）；六平巷东掘进工作面作业人员3人（刘小林、张国平、李生刚），六平巷西掘进工作面作业人员3人（瞿光元、瞿金生、瞿贵清）；带班矿领导兼瓦斯检查1人（安全副矿长贵仁新）。
16时30分，四平巷西掘进工作面的出碴工彭齐左、彭俭、肖德灯3人到达四平巷后，肖德灯负责在四平巷车场内挂钩，彭齐左、彭俭两人各推一辆空车进入四平巷西掘进工作面，17时到达掘进垱头，看到巷道右侧垮落一堆煤，先装了一车煤，然后开始出碴，出碴时发现顶板有滴水，装好2车后将重车推至四平巷车场，再推空车返回垱头继续出碴。在出第4车碴的过程中彭齐左发现巷道右上角煤壁上有浸水，煤壁目测有直径10cm的湿痕。
18时40分，安全副矿长贵仁新到达该掘进工作面，彭齐左、彭俭向他反映了巷道右上角煤体有浸水的情况，贵仁新用手指沾水放在嘴里试了一下，感觉没有什么味道，便告诉他们说可能不是老窑水，交待两人搞好敲帮问顶等安全注意事项后，19时10分便离开四平巷并出井。彭齐左、彭俭两人继续出碴，装到第8车碴时，看到巷道右上角煤壁上出现了滴水加快，湿痕慢慢在扩大，两人商量后就准备出班。
21时20分，二人收拾好工具，推着重车往四平巷车场走。距工作面约20m就听到后面有垮落的响声，回头看时，发现离工作面当头又垮了一堆煤。两人立即加快推车速度，当推至距掘进当头100m处时，感觉到有一股风从后面冲出。
彭齐左、彭俭二人快速推着车往车场走，快到四平巷车场时听到暗斜井内电铃声一直响个不停，到四平巷车场后，便叫上肖德灯三人一起沿暗斜井往上跑，跑到四平巷往上20m处时，听到五平巷以下有水流冲刷和矿车向下翻滚声，三人迅速跑到地面并将井下透水情况向矿长向明设进行了报告。
（二）事故应急处置情况
接到事故报告后，矿长向明设和安全副矿长贵仁新、安检员陈学辉3人立即从主平硐下井查看，到达四平巷时看到有黑色的水沿暗斜井往下流，到达四平巷以下30m处只听到下面水的吼声，看到井筒内有大量雾气，并感觉头晕缺氧，三人便返回地面，随即清点人数，发现六平巷作业的6名作业人员被困。22时20分，向明设向相关部门报告并召请张家界市矿山救护队救援。
事故发生后，国家安监总局、省政府领导高度重视，相继做出重要指示批示。张家界市委书记杨光荣、市长许显辉、副市长刘桦第一时间赶赴现场指挥救援；省安监局副局长朱崇洲带领有关人员连夜赶到事故现场指导救援；国家安监总局一司正司级监察专员周彬、矿山救援指挥中心副主任田得雨和省国土资源厅副厅长尹学朗也亲临现场指导救援。
张家界市、桑植县人民政府接到事故报告后，立即启动了事故应急预案，成立了市、县联合救援指挥部；23时30分，张家界市矿山救护队赶到矿山进行救援，因排水设备不够，23日23时43分，救援指挥部召请湖南省矿山救援邵阳基地请求增援。24日14时30分，邵阳基地救援人员赶到了矿山参与救援。
由于积水已淹至五平巷，指挥部决定采用二级排水，在四平巷建立一个临时水仓，通过强排水，水位降至六平巷以下。28日0时35分，救援人员在暗斜井与六平巷车场岔道口处发现1号遇难者瞿贵清，车场往里10m发现2号遇难者刘小林，车场往里20m处发现3号遇难者张国平，车场往里25m处发现4号遇难者瞿金生，在六平巷西往里50m，发现5号遇难者瞿光元，28日17时30分，在六平巷东往里300m，发现6号遇难者李生刚；随后救援人员将遇难者运送出井，救援工作结束。
三、事故原因分析及性质认定
（一）事故直接原因
马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿四平巷西上部的老窿积水区，在隔水保护煤柱不足、支护不及时、隔水煤柱在爆破震动、上部积水水压和煤体自重共同作用下产生冒落；因公司探放水工作不到位，当班带队领导和作业人员发现有明显透水征兆，未采取果断措施撤离作业人员，透水后导致发生较大人员伤亡事故。
（二）事故间接原因
1.桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿安全生产主体责任不落实。一是公司违法超深越界开拓、超许可矿种范围开采、以采代建。二是探放水管理不到位，该矿未对老窿分布情况和积水情况进行详细调查，老窿积水情况不明，没有在采掘工程平面图上标注水害威胁区域积水线、探水线和警戒线。三是探放水领导小组未认真执行探放水制度，未配备专用探放水设备，未编制探放水施工设计，未按规定进行长、短相结合的探放水施工，无探放水台账或记录，编制的掘进作业规程对探放水施工没有可操作性。四是违规组织施工，图实不符。春节后该矿未经相关主管部门复产验收合格，违规组织掘进施工，未按批准的初步设计组织矿山建设施工，3月10日开始擅自回复四平巷西、六平巷东、西掘进工作面施工。矿长向明设在制作矿图时，未采用国家规定的坐标系统，将矿山井巷标高抬高105.3m。五是私藏民爆物品。六是公司安全生产管理、安全教育培训不到位，应急救援预案管理不到位。员工未按要求进行培训，安全意识淡薄，缺乏事故预兆分析判断基本知识。未按规定组织应急预案培训与演练，井下未按要求设置避灾线路指示牌。七是事故当班值班安全矿长未严格执行矿领导带班制度，提前升井。
2.桑植县民用爆破服务有限责任公司安全生产主体责任不落实，对民爆物品保管不善，违规进行爆破作业。
3. 张家界市、桑植县国土资源局行政审批把关不严、执法不严、监管不力，导致事发矿长期超深越界开采、超许可矿种范围违法采煤。
4.张家界市、桑植县安监部门安全监管不到位。对事发矿基建过程中存在的水害、相关人员无证上岗、事故整改措施未到位等安全产隐患督促整改不力。对以采代建、节后未经复产验收合格擅自复工等违规行为查处不到位。
5.桑植县公安部门存在对企业违规使用民爆物品、违规进行爆破作业和私藏民爆物品等行为监管不到位。
6.地方政府督促指导安全生产监督管理工作不到位。马合口乡党委、镇政府存在管理不到位、监管不力、落实安全生产“一岗双责”不到位的失职行为。桑植县委、政府对乡党委、政府及县直相关职能部门履职情况督促不到位。
（三）事故性质认定
经调查认定，这是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故单位责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议移送公安机关依法追究刑事责任的人员
1、陈功树，马鸿塔矿业有限公司东里溪页岩矿实际投资人兼法定代表人，身份证号：433129196711161491。在矿山基建期内，不按设计组织施工，违法组织超深越界开拓，超许可矿种范围非法开采煤炭资源，对矿山探放水措施落实不到位，未编制探放水施工设计，未按规定进行长、短探相结合的探放水施工，对存在的水害危险等安全隐患处置不力，未按规定配备探放水设备，安全投入不足，聘请没有安全资格证的人员担任专职安全管理人员。对事故的发生负有直接监管责任。依照《中华人民共和安全生产法》第九十一条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关批准逮捕。
2、向明设，马鸿塔矿业有限公司东里溪页岩矿矿长、技术负责人。在矿山基建期内，不按设计组织施工，违法组织超深越界开拓，超许可矿种范围非法开采煤炭资源，对矿山探放水措施落实不到位，未编制探放水施工设计，未按规定进行长、短探相结合的探放水施工，对存在的水害危险等安全隐患处置不力，未按规定实施本单位安全生产教育和培训计划，明知四平西掘进面有透水风险，违章指挥矿工到危险区域作业，图纸造假，没有按规定组织应急预案培训与演练，造成人员伤亡，对事故的发生负有直接监管责任。依照《中华人民共和安全生产法》第九十一条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。
3、贵仁新，马鸿塔矿业有限公司东里溪页岩矿分管安全生产的副矿长、事故发生时当班带班下井矿领导。没有取得安全资格证，对矿山探放水措施落实不到位，未编制探放水施工设计，未按规定进行长、短探相结合的探放水施工，对存在的水害危险等安全隐患处置不力，领导带班下井制度落实不到位，作为事故发生时当班带班领导提前出井，发现明显透水预兆后，未采取果断措施撤离危险区域作业人员，造成人员伤亡，对事故的发生负有直接监管责任。依照《中华人民共和安全生产法》第九十三条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条和的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。
4、王先林，马鸿塔矿业有限公司东里溪页岩矿分管生产的副矿长，在矿山基建期内，不按设计组织施工，违法组织超深越界开采，超许可矿种范围非法开采煤炭资源，对矿山探放水措施落实不到位，未编制探放水施工设计，未按规定进行长、短探相结合的探放水施工，对存在的水害危险等安全隐患处置不力，违章指挥作业，造成人员伤亡，对事故的发生负有直接监管责任。依照《中华人民共和安全生产法》第九十三条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条和的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。
5、彭新泉，中共党员，马鸿塔矿业有限公司东里溪页岩矿四平西掘进队队长。明知四平西掘进面有透水风险，违章指挥矿工到该掘进面作业。发现明显透水预兆后，未采取果断措施撤离危险区域作业人员，造成人员伤亡，对事故的发生负有直接责任。依照《中华人民共和安全生产法》第九十三条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已对其立案侦查。
（二）检察机关已经立案侦查的人员
1.李白冰，中共党员，马合口乡主任科员，2014年2月至2015年3月任马合口乡人民政府安监站站长。涉嫌玩忽职守罪，桑植县人民检察院已对其立案侦查。
2.张治波，2014年6月至今任马合口乡党委委员、武装部长、乡人民政府副乡长，负责安全生产工作。涉嫌玩忽职守罪，桑植县人民检察院已对其立案侦查。
3. 张勇，中共党员，桑植县国土资源局矿产开发股副股长，2009年4月至2013年3月期间，负责矿山执法工作。涉嫌滥用职权罪，桑植县人民检察院已对其立案侦查。
4、陈俊迪，中共党员，桑植县国土资源局党委委员、副局长。涉嫌滥用职权罪，桑植县人民检察院已对其立案侦查。
5．王尚海，中共党员，2011年9月任桑植县安监局纪检组长，分管非煤矿山安全监管工作。涉嫌滥用职权罪，桑植县人民检察院已对其立案侦查。
6.陈东英，中共党员，张家界市国土资源局人事科科长，2010年3月至2013年12月期间任张家界市国土资源局矿产开发科科长。涉嫌滥用职权罪，张家界市人民检察院已对其立案侦查。
7.杨鄂勇，中共党员，张家界市国土资源局党组成员、副局长，2006年初至2014年初分管矿产开发工作。涉嫌滥用职权罪、受贿罪，张家界市人民检察院已对其立案侦查。
8.彭波，中共党员，张家界市安监局非煤矿山安全监管科科长。涉嫌玩忽职守罪，张家界市永定区人民检察院已对其立案侦查。
以上人员待司法机关作出处理后再给予相应党纪政纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分的人员。
1. 佘武，中共党员，2006年至2014年12月任桑植县国土资源局执法监察大队大队长，2014年12月至2015年3月底任桑植县国土资源局副局长，代管执法监察大队工作。对东里溪矿超深越界和非法采煤查处不力，负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项以及《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
2.薛国强，2014年3月至今任桑植县国土资源局官地坪国土中心所所长。2015春节后，未组织对该矿进行巡查，对东里溪矿超深越界和非法采煤查处不力，负有直接责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记大过处分。
3.杜锋，中共党员，桑植县国土资源局党委书记、局长。对东里溪矿超深越界和非法采煤查处不力、行政审批把关不严，负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。
4.向贤军，中共党员，桑植县安监局非煤矿山监管股股长。对东里溪矿以采代建的违规行为及水害、安全矿长无证上岗、擅自复工等安全隐患查处不力，负有直接责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。
5.王文坚，中共党员，桑植县马合口乡派出所所长兼危爆专干。对桑植县民用爆破服务公司在东里溪矿使用的火工品监管不到位、东里溪矿私藏火工品等违法行为查处不力负有直接责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。
6.钟高奇，共党员，桑植县公安局治安大队大队长，联系危爆工作。对东里溪矿违规进行爆破作业和桑植县民爆服务公司监管安全不到位等负有直接责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。
7.钟颖凡，中共党员，马合口乡党委副书记、乡人民政府乡长。2014年以来，履行安全生产一岗双责不到位，没有按规定对该乡安全生产重点隐患单位东里溪矿组织安全生产检查，对该矿长期越界开采和非法采煤的行为没有及时向桑植县人民政府及有关职能部门报告；对桑植县人民政府下发的关于2015年第一批非煤矿山安全生产隐患整治方案的落实没有进行具体安排和部署；没有按照规定对该矿2015年春节以后的复工复产情况进行督促巡查，及时发现和制止该矿2015年春节后擅自复工复产的违法行为，负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记大过处分。
8.汤辉，中共党员，2012年10月至今任马合口乡党委书记。2014年以来，履行安全生产一岗双责不到位，没有按照有关规定对该乡安全生产重点隐患单位东里溪矿组织安全生产检查，对该矿长期越界开采和非法采煤的行为没有及时向桑植县人民政府及有关职能部门报告；对桑植县人民政府下发的关于2015年第一批非煤矿山安全生产隐患整治方案的落实没有进行具体安排和部署；没有按照规定对该矿2015年春节以后的复工复产情况组织和督促巡查，及时发现和制止该矿2015年春节后擅自复工复产的违法行为，负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项的规定，建议给予其党内严重警告处分。
9.蔡昌顺，中共党员，2012年2月任桑植县人民政府党组成员、副县长。2012年2月至当年11月底、2013年10月至2014年11月期间分管安全生产工作，2015年1月至4月协助常务副县长管理安全生产工作，2015年5月至今任桑植县委常委、政法委书记。其在分管安全生产工作期间，履行安全生产一岗双责不到位，对东里溪矿屡次擅自开启密闭，长期越界开采和非法采煤的行为没有督促监管部门整改到位；没有直接组织和参与对该矿的安全生产检查，对其安全生产状况不清楚；对张家界市、桑植县人民政府下发的关于2015年第一批非煤矿山安全生产隐患整治方案的落实没有进行检查；没有按照规定对该矿2015年春节以后的复工复产情况督促安监部门检查到位，及时发现和制止该矿2015年春节后擅自复工复产的违法行为，负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项的规定，建议给予其党内警告处分。
10.朱爱民，中共党员，桑植县人民政府党组成员、副县长。2012年12月至2013年9月分管安全生产等工作，2013年9月至今分管国土资源等工作。2014年以来，履行安全生产一岗双责不到位，对东里溪矿屡次擅自开启密闭，长期越界开采和非法采煤的行为没有督促国土部门严格整改到位；没有直接参与对该矿的安全生产检查，对其安全生产状况不清楚；对张家界市、桑植县人民政府下发的关于2015年第一批非煤矿山安全生产隐患整治方案的落实没有进行检查；没有按照规定对该矿2015年春节以后的复工复产情况督促国土部门检查到位，及时发现和制止该矿2015年春节后擅自复工复产的违法行为，负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。
11.李耀明，中共党员，张家界市国土资源局调研员，2009年至2013年9月期间任张家界市国土资源执法监察支队支队长。对东里溪矿超深越界和非法采煤查处不力，负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项以及《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
12.周远莽，中共党员，2013年3月至今任张家界市国土资源局党组书记、局长。对东里溪矿超深越界和非法采煤查处不力、行政审批把关不严，负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。
13.李新龙，2014年10月至今任慈利县人民政府副县长，2005年5月至2014年10月任张家界市安监局副局长，2011年至2014年10月期间分管非煤矿山工作。对该矿基建期间以采代建的违规行为及水害、安全矿长无证上岗、擅自复工等安全隐患查处不力，在东里溪矿前期发生的一般安全生产责任事故未处理完结的情况下，同意基建延期，负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。
（四）相关行政处罚建议
1.桑植县民用爆破服务有限责任公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。建议由省公安厅对其问题依法查处，省安监局给予其罚款的行政处罚。
2.陈光科，中共党员，桑植县民用爆破服务有限责任公司法人代表、经理。对公司安全生产主体责任不落实负有主要领导责任。建议由省安监局对其处上一年年收入60％罚款的行政处罚。
3.桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿安全生产主体责任不落实，建议桑植县人民政府依法关闭桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿。
（五）其他处理建议
责成桑植县人民政府、张家界市人民政府分别向省人民政府作出深刻检查，认真开展煤矿、非煤矿山“打非治违”专项行动。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取此次事故教训，举一反三，进一步强化矿山安全生产管理，提出如下建议：
（一）严格落实企业主体责任
1.要严格清理整顿与煤共伴生的矿山，参照煤矿开采标准和要求加强安全管理，严格安全生产基本条件：一是要按照煤矿开采的相关法规、标准和有关规定编制开采设计、安全设施设计与安全评价。二是企业负责人（矿长、分管副矿长）必须具备煤矿安全专业知识，依法培训合格。三是要设置专门安全生产管理机构，配备不少于5人的专职安全管理人员；专职安全管理人员应熟悉煤矿安全管理知识和技能；四是要由有资质的机构每年对矿井瓦斯治理情况进行等级鉴定。五是要具备完整的独立通风系统。六是使用的涉及安全生产的产品必须取得煤矿矿用产品安全标志。七是爆破作业应严格执行“一炮三检”制度；井下爆破应按瓦斯、矿尘危险等级选用煤矿许用炸药和煤矿许用雷管。
2.矿山企业要严格落实安全生产各项规章制度。地下矿山应严格执行矿领导带班下井制度，加强现场安全管理，定期组织安全检查和隐患排查；严格履行安全设施“三同时”规定，确保安全投入到位。要按规定编制并组织员工学习应急救援预案，定期组织演练，按要求设置避灾路线指示牌，让作业人员熟悉作业区域避灾路线。加强安全教育培训，提高员工自救互救能力，增强员工事故应急处理能力。
3.矿山企业要认真落实防治水各项工作措施。建立防治水组织机构，健全防治水各项工作制度，配齐矿山排水、探水设备设施，严格执行采掘工作面探放水措施，尤其是在积水的旧井巷、老采区或相邻矿山等可能储水的区域，必须坚持“有疑必探，先探后掘”。对水文地质情况不清、资料不全或存在重大水患的，应立即停产，及时撤出井下全部作业人员，水害情况未查明前，严禁采掘活动。
（二）政府部门加强监管监督
1.国土部门要严格依法进行矿产资源行政审批，加强矿产资源执法力度，严厉打击矿产开发超深越界、超许可矿种开采的违法行为，要加强对煤伴生矿种的监管，强化源头管控，严禁以煤伴生矿为借口非法采煤。
2.安监部门要加强对基建矿山的监管，依法依规界定基建矿山以采代建行为，严禁以采代建的现象；要会同国土部门，加强煤与煤伴生矿种的安全生产监管，强化安全生产法律法规的执行力度。要严把矿山复产复工验收关，严厉打击未经安全验收擅自复产复工以及借整改名义进行非法违法生产的行为。
3.公安部门要依法依规履行民爆物品监管职责，严格按照《民爆物品安全管理条例》及相关标准要求规定对民爆物品的购买运输、爆破作业及涉爆人员进行严格监管；要加强对爆炸作业设计施工单位的日常监管，严禁违规出借、挂靠资质的现象。
（三）各级政府加强组织领导，组织开展专项整治
深入推进矿山“打非治违”工作。组织各有关部门继续深入推进以“九打九治”为重点的打非治违专项行动，持续保持打非治违的高压态势，切实做到“四个一律”，严厉打击超深越界、超许可范围开采、以采代建、冒险作业、图实不符等非法违法行为。确实履行安全生产“一岗双责”的工作职责，加强对辖区内安全生产工作的组织领导，督促各级各部门按各自职责严格履职。开展排查治理，认真解决问题，要举一反三，重点排查，坚决纠正安全生产领域的违法违规行为。
省政府桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪
炭质页岩矿“3•23”较大透水事故调查组
2015年10月