一、事故概况
⒈企业名称：湖南省资江煤业集团资江矿业有限公司。
⒉企业性质：私营独资企业。
⒊事故时间：2009年7月16日2时40分。
⒋事故地点：三水平303采区3328工作面。
⒌事故类别：放炮事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人(详见附件3)。
⒎直接经济损失：37万元(详见附件4)。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
湖南资江矿业有限公司位于冷水江市布溪开发区境内，开采冷水江矿区资江、晓云井田煤炭资源，矿区距冷水江市2km。湘黔铁路、冷水江市至禾青公路从矿区通过，交通方便。
湖南省资江煤业集团资江矿业有限公司前身为娄底市资江煤矿，原属娄底市属全民所有制企业。矿井1958年建矿， 1966年进行改扩建，设计能力15万t/a，1969年简易投产。1986年经湖南省煤炭厅批准，将资江井田与晓云井田合并开采，年生产能力由15万t/年扩建到30万t/年，1992年技改竣工投产。2005年，资江煤矿进行改制，由娄底市人民政府整体转让给湖南辉鹏投资有限公司，由邓建辉独资经营，总股金8800万元。改制后更名为湖南省资江煤业集团资江矿业有限公司，仍由娄底市煤炭局负责监管。
矿井现有职工1015人。由苏明清担任法人代表和总经理，负责煤矿全面工作；王永恒担任常务副总经理兼生产副总经理，负责生产管理和开拓布置；刘升良担任安全副总经理，负责安全管理工作；黄光卫任机电副总经理，负责机电管理工作；刘成干任总工程师，负责矿井技术工作；刘固凯为管理副总经理，分管财务；曾文武担任政工副总经理，负责行政管理和工农矛盾调处。
矿井设有安监部、生产技术部、通防部、机运部、财务部、劳资部、后勤部、经营部、调度室、办公室、工农办等11个业务部室、3个开拓队、1个通防队、1个机电队和3个采区，每个采区设置了3个掘进队和1 个采煤队；矿井配备了瓦斯检查员（兼安全员）36人、放炮员66人、值班长33人，负责井下现场安全生产管理工作。
矿井实行矿领导与机关部室领导下井带班制度，事故当班带班矿领导为候泽民、值班长为颜小平、副班长为刘利华、事故区域当班瓦斯检查员（兼安全员）为孙德吾、放炮员为蔡昌新。
矿井采用三班作业制，早班0：00～8：00，中班8：00～16：00，晚班16：00～24：00。
矿井证照：采矿许可证号为04300002009051130024947，有效期2009年5月～2014年5月；生产许可证号为204313810591，有效期2006年5月8日～2012年4月30日；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2009]1426G2Y1号，有效期2009年1月9日～2012年1月9日；工商营业执照号为430000000027688；总经理苏明清，矿长资格证号为湘煤-0501360，矿长安全资格证证号为07143010005209。
㈡矿井基本情况
资江矿业有限公司位于冷水江向斜南部转折端的东翼，属冷水江矿区资江、晓云井田，开采下石炭统测水组煤系。井田内共含煤七层，为无烟煤，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ煤为可采煤层，V煤局部可采，其余不可采。
矿井采用斜井、平硐—暗斜井开拓。主斜井井口标高+200m，井底标高-200m，倾角30°，长度871m；副井为平硐，井口标高+200m，长度220m；5号风井井口标高+215m，井底标高+75m，倾角30°，长度320m；7号风井井口标高+199m，井底标高±0m，倾角30°，长度448m。
矿井共划分为四个水平开采：一水平标高为＋75m，二水平标高为-30m，三水平标高为-200m，四水平标高为了-400m。-30m以上资源已采完，现生产水平为三水平。
三水平共分为303、305、307、309四个采区。采区走向长一般为600～700m。303采区布置有1个回采工作面（3328工作面）、1个掘进工作面（3327下机巷）和2个备用掘进头（3327风巷、3345上山）；305采区布置有1个回采工作面（3525工作面）、3个掘进工作面（3546机巷、3546风巷、3544风巷）；307采区布置有1个回采工作面（3732工作面）、3个掘进头（3721下工作面切眼、307-89石门、307-123石门及通风上山）和2个备用掘进工作面（即3721下风巷、3722上山）。
矿井采用中央边界式通风方式， 5号、7号风井各安装两台4-72-11-20B型离心式风机，其中一台工作、一台备用，电机额定功率为132kw，矿井总排风量 4060m3/min。
采煤工作面采用全负压通风方式，掘进工作面采用YBT-11型局扇压入式通风。
矿井主斜井提升绞车型号为2JK2.5×1.2/11.5型绞车，采用双钩箕斗提升，副井安装2JTB2×1.25-20型绞车，双钩串车提升，采用斜巷人车运送人员。大巷采用XK8-6/110KBT型蓄电池电机车运输，运输容器为U-1.1m3固定式矿车。
矿井水文地质类型属中等，正常涌水量120m3/h，最大涌水量460m3/h。矿井采用多水平一级排水，在各水平车场设泵房和水仓，通过各水平泵房水泵直接排至地面。
矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文件，矿井属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为35.03m3/t。煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃倾向。
矿井安全监控系统型号为KJ-75。
㈢事故地点概况
“7.16”放炮事故发生在三水平（-200m水平）303采区3328回采工作面上段。
3328回采工作面煤层倾角为18°，煤层厚度0～1.8m,平均厚0.89m；工作面分上、下段开采，上段开采标高为-147m～-170m，下段开采标高为-170m～-200m；工作面上段走向长340m，倾向长47m，属结构复杂的稳定煤层。
工作面采用走向长壁后退式采煤、全部垮落法管理顶板。采用DZ10单体液压支柱配木梁顺山棚支护，排距0.8m，柱距0.7m。采用“见四回一”的控顶方式,工作面靠老塘侧每隔6m架设一个木垛加强支护；工作面上、下平巷采用矿用11#工字钢梯形棚支护，上、下出口20m范围内采用单体液压支柱配π型梁抬双栌加强支护。
回采工作面采用DZ-12煤电钻打眼，炮眼分上、下二排、采用三角眼布置，顶眼眼距1.2m，底眼眼距0.6m；采用串联正向爆破、毫秒延期电雷管起爆，起爆器型号为MFB-100。工作面由于有0.4m的直接顶随采随落，故工作面每次爆破从下往上的长度为4～6m。
3328工作面于2009年3月形成，4月份正式进行回采，至事故发生时已回采110m。回采前编制了《3328工作面（上段）回采作业规程》,作业规程明确规定：放炮工作必须由经过专门培训且有爆破证的放炮员担任，放炮母线必须由专职放炮员联接；放炮前必须严格执行“一炮三检”制度；放炮时，值班长、瓦斯检查员、放炮员三人必须同时在现场，必须严格执行“三人联锁放炮”制度，值班长清点作业人员全部撤离至安全地点并确认无误后方能向放炮员发出放炮命令。并对启爆地点、装药量、爆破方式、站岗放哨、警戒等进行了详细的规定。
（四）安全监管监察情况
资江矿业有限公司由娄底市煤炭局负责该矿的安全监管。娄底市煤炭局成立了特别安监站，共有6人，专门负责对原娄底市属改制的资江、大建、马鞍山的安全监管，特别安监站每月对资江矿业公司进行了四次检查，娄底市煤炭局每月进行一次检查，湖南煤矿安全监局娄底监察分局2009年4月到该公司进行了安全监察。
三、事故发生及抢救经过
2009年7月15日23时10分，由矿总工程师刘成干组织召开了调度会，参加调度会的有各部室负责人、各区当班区长、值班长和当班瓦斯检查员（兼安检员），安排全矿的工作任务，并交待了安全注意事项。
23时30分，303采区值班副区长扶永忠主持召开了进班会，参加进班会的共有37人。当班共安排四个作业地点，其中3327工作面运输巷掘进6人，回风巷掘进7人，3345探煤上山掘进6人， 3328采煤工作面18人：开电溜子4人、打眼放炮3人（放炮员蔡昌新、打眼工吴向东、胡齐放）、扒煤3人、放顶维修3人、采煤大工3人（刘吉初、张民权、刘同光），当班值班长颜小平，副班长刘利华，瓦斯检查员（兼安全员）孙德吾。
16日0时，作业人员相继下井。0时30分，3328采煤工作面作业人员到达作业地点。因工作面从下出口往上19m～29m段上班已经打好眼并装好药（但没有连线放炮）。0时30分值班长颜小平到工作面进行检查，发现放炮地点顶板比较破碎，当时安排专职放炮员蔡昌新负责放炮，并交待副班长刘利华要分段放炮，交待完后就去了液压泵站加乳化液。1时左右，放炮员蔡昌新、打眼工吴向东、胡齐放等三人连好线后，副班长刘利华（有放炮员证）安排蔡昌新、吴向东、胡齐放去站岗哨，他自己负责放了第一次炮，第一次放炮工作面爆破长度为4m。
2时左右，放完第一次炮清理完浮煤并支好架后，刘利华准备联线放第二次炮，仍安排蔡昌新、吴向东、胡齐放等三人去回风巷站岗放哨，吴向东等三人随即去了回风巷。刘利华又安排大工张民权和刘同光去回风巷搬运单体液压支柱。
刘利华把雷管脚线连接好后，再去连放炮母线，发现放炮母线长度不够，于是到机巷去拖母线，并安排搬运单体支柱的张民权和刘同光帮他在工作面联接放炮母线。
2时40分，在回风巷放哨的吴向东打电话到机巷启爆地点，说已经站好岗哨可以放炮了，刘吉初接到电话后告诉瓦斯检查员（兼安全员）孙德吾，孙德吾没有按规定要求进行“一炮三检”便对刘利华说可以放炮了，刘利华没有清点在工作面联线的张民权和刘同光是否撤离到安全地点的情况下随即启动放炮器放炮。
放完炮5分钟后，张民权从工作面匆匆跑了下来，在工作面下出口碰到刘利华、孙德吾等人，张民权对刘利华说：刘同光被放炮炸伤了。刘利华立即带人往工作面跑去。到达放炮地点时，发现刘同光头朝老塘侧、面向工作面上方、侧卧在浮煤上，左手被炸伤，人已不能说话。刘利华赶紧组织人员将其抬到-200m运输大巷，并送入人车准备护送出井。
瓦斯检查员孙德吾得知事故发生后，随即打电话向调度室汇报。2时46分，地面调度室接到事故电话后，立即安排救护队员下井抢救。3时05分，救护队员在-30m水平上车场接到受伤人员刘同光，3时30分将刘同光护送至地面。
出井后，张民权被送往矿医院诊治，刘同光送冷水江市人民医院进行抢救。4时10分，刘同光因伤势过重，经抢救无效死亡。至此，事故抢救工作结束。
四、事故原因及性质
㈠直接原因
1、当班副班长刘利华随意安排非专职放炮员连接放炮母线，违章指挥；放炮前在没有进行人数清点、没有确定工作面作业人员是否全部安全撤离的情况下违章放炮；没有执行“三人联锁”放炮制度，值班长未到场下达放炮命令时擅自进行爆破作业。
2、当班瓦斯检查员孙德吾接到站岗放哨人员电话后没有督促清点人数，第二次放炮时没有进行“一炮三检”，没有落实“三人联锁”放炮制度，越权违章下达放炮命令。
㈡间接原因
1、采区放炮管理不严格。一是值班长不在现场时，作业人员随意放炮；二是专职放炮员不固定，现场爆破作业时可随意变更放炮员；三是违反《煤矿安全规程》第339条规定，非特殊情况下采用上一班打眼装药下一班启爆的爆破方式，且放炮员没有在现场交班。
2、现场管理不到位。跟班领导、值班长等现场安全生产管理人员没有认真履行职责，没有认真落实公司制定的“三人联锁放炮”、“一炮三检”制度，没有严格执行《3328工作面（上段）回采作业规程》对放炮管理的有关规定，现场安全管理不到位、把关不严。
3、3328工作面爆破作业没有按《作业规程》的要求实施防突管理，没有做到远距离撤人放炮，采煤队随意将启爆地点改到回采工作面机巷内。
4、职工安全教育培训不到位，“三违”查处力度不够。作业人员安全素质差、安全意识淡薄，违章指挥、违章作业的现象得不到有效制止。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
五、责任认定及处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
(一) 建议依法追究刑事责任的人员
1、刘利华，采煤队副班长。随意安排非专职放炮员连接放炮母线，违章指挥；放炮前在没有进行人数清点、没有确定工作面作业人员是否全部安全撤离的情况下违章放炮；没有执行“三人联锁”放炮制度，值班长未到场下达放炮命令时擅自进行爆破作业。对事故发生负直接责任。涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2、孙德吾，瓦斯检查员。没有督促清点人数，第二次放炮时没有进行“一炮三检”，没有落实“三人联锁”放炮制度，违章下达放炮命令。对事故发生负直接责任。涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
(二)建议给予党纪和政纪处分的人员
3、颜小平，值班长。安全生产责任制不落实，没有严格落实公司制定的“三人联锁放炮”、“一炮三检”制度，没有严格执行《3328工作面（上段）回采作业规程》对放炮管理的有关规定，现场管理、把关不严。对事故发生负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《劳动合同法》第三十九条规定，建议撤销值班长职务，并由资江矿业有限公司予以辞退。
4、扶永忠，采区副区长，事故当班区队跟班领导。现场把关不严，没有严格落实《3328工作面（上段）回采作业规程》对放炮管理的有关规定，隐患排查处理不力。对事故发生负有主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条、比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销安全生产管理人员资格证，并由资江矿业有限公司撤消副区长职务。
(三)建议给予行政处罚的责任单位和人员
5、刘升良，中共党员，安全副总经理。现场安全监管不到位，对职工安全教育培训不到位。对事故发生负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停安全生产管理人员资格证三个月。
6、苏明清，中共党员，资江矿业有限公司总经理（法人代表）。安全生产责任制不落实，对职工安全教育不到位，对采煤区队没有严格落实安全管理制度和《作业规程》督促不力。对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币壹万元整的行政处罚。
7、资江矿业有限责任公司存在安全生产责任制不落实，隐患排查处理不及时，职工违章指挥、违章作业，并导致了“7.16”放炮事故死亡一人。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条规定，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹拾万元整的行政处罚。
七、防范措施和建议
㈠进一步强化对职工的安全教育培训，全面提高职工的安全素质和安全意识，坚决杜绝违章指挥和违章作业。
㈡建立健全矿井安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员的安全责任，严厉惩治违章指挥和违章作业行为。
㈢严格执行放炮管理制度和《作业规程》的规定。爆破作业前，必须将放炮区域及可能波及的区域内所有的作业人员全部撤离到安全地点，并在清点人数无误、设置好岗哨后，方可进行爆破作业；严格执行《煤矿安全规程》第339条规定，非特殊情况下不得采用上一班打眼装药下一班启爆的爆破方式，特殊情况确需第二班启爆时，放炮员必须在放炮现场交接班。
㈣认真组织全体作业人员对作业规程、安全技术措施重新进行学习，并严格考试。确保公司各项安全制度和《作业规程》得到全面贯彻落实到位。
㈤严格落实“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度。值班长、放炮员和瓦斯检查员必须分工明确、各负其责、各司其职。放炮员应相对固定，不得在作业现场随意变更，值班长不在作业现场时，严禁放炮。
㈥煤矿必须立即停止生产。针对矿井存在的重大隐患和事故调查报告中提出的防范措施，制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，在报告批复后一个月内整改到位。事故隐患和防范措施整改到位后经娄底市煤炭局特别安监站复查合格方可恢复生产。