一、事故概况
⒈企业名称：新化县芦茅江矿业有限公司芦二井（以下简称芦二井）
⒉经济类型：私营股份制企业。
⒊事故时间：2009年4月6日15时55分。
⒋事故地点：12采区+65石门掘进工作面。
⒌事故类别：放炮事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：37万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
芦二井位于新化县上梅镇江溪村境内，始建于1984年，设计能力15万t/a，原为涟邵矿务局芦茅江煤矿二井。2001年芦茅江煤矿破产改制，由湖南辉鹏投资有限公司（法人代表邓建辉）买断产权，成立湖南省新化芦茅江矿业有限公司，下属芦一井、芦二井两对矿井，由苏明清任总经理。2006年4月，湖南辉鹏投资有限公司改制，成立资江煤业集团有限公司，下属芦茅江矿业有限公司等多处煤矿企业，由苏明清任董事长兼总经理。
芦二井的煤炭生产许可证于2008年8月过有效期，延期申请已经受理，采矿许可证、安全生产许可证和工商营业执照均在有效期内，矿长袁永定取得了有效的矿长资格证和矿长安全资格证。
芦二井由袁永定担任矿长，负责煤矿全盘工作；曾卫星担任安全副矿长，负责生产安全管理；扶中初担任生产副矿长，负责开拓布置和矿井生产；刘平安担任机运副矿长，负责机电运输；袁云龙担任总工程师，负责一通三防、测量、编制规程措施等技术工作。下设安监部、技术部、生产调度部、经营部和辅助救护队。煤矿在册职工550人。
㈡矿井基本情况
矿井位于芦茅江复式向斜中部，开采下石炭统测水组煤系。井田内构造复杂，共含煤四层，其中3煤为主要可采煤层。
矿井属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为25.3m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层有自燃倾向。
矿井采用分区式通风方式，12风井装有二台4-72№20B离心式风机，电机功率55kw，互为备用。13号风井装有二台4-72№20B离心式风机，电机功率95kw，互为备用。15风井装有二台YBK56-Ⅱ轴流式风机二台，电机功率45KW，互为备用。
查该矿的测风记录，矿井总进风量为2265ｍ3/min，总回风2546ｍ3/min，风量能满足矿井生产需要。
矿井采用走向壁式采煤方法，采用爆破落煤、单体液压支柱支护、全部陷落法管理顶板。
矿井为三班作业:早班0：00～8：00，中班8：00～16：00，晚班16：00～24：00。
㈢事故地点概况
事故发生在12采区轨道上山+65m石门掘进工作面。该工程开工前编制了《12采区轨道上山+65m水平甩车场及石门掘进作业规程》，需掘进+65m石门98m，车场24m，甩车道16m。
共包括掘进，+65m石门98m，。12采区轨道上山+65m水平甩车场及石门掘进工程
该石门布置在3 煤底板中，直接底为薄～中厚层状细砂岩，层间夹薄层砂质泥岩，岩性稳定。开工前，编制了，巷道工程设计全长70m，至事故发生前已掘甩车道16m，车场石门24m。巷道高2.4m、宽3.4m，锚喷支护。
12采区由矿208开拓队负责施工。+65石门作业头每天只做中班和晚班，中班负责打眼放炮、钉道等工作，晚班出矸石。事故当班布置有+100m1231回风巷（煤层平巷）、+65m石门两个掘进工作面。两班互派一名班长担任质量验收员，并负责开绞车。事故当班的质检员兼绞车司机是游建东。+65m石门掘进采用1～3段毫秒雷管大串联全断面一次爆破，启爆地点设在12采区轨道上山下部车场，距+65m石门当头300m，并设有爆破地点告示牌。
㈣安全监管情况
芦茅江矿业有限公司由新化县煤炭局负责该矿的安全监管。新化县煤炭局成立了炉观安监站，负责对炉观、游家镇所属煤矿的安全监管，不定期地对煤矿进行安全检查，今年以来先后于2月17日、3月2日到芦二井进行过安全检查；2月17日检查提出14条安全隐患，3月2日检查提出11条安全隐患；除矿井煤炭生产许可证过期正在办理外，其它隐患均已整改到位。
三、事故发生及抢救经过
2009年4月6日上午7时，矿召开进班会，布置各队工作，接着208开拓队队长袁亚文组织召开班前会， +65m石门掘进工作面共安排5人（班长段梦龙、大工何雄亮、小工袁仕平、匡武锋、王修军）作业。
8时，队长袁亚文和跟班安全员兼瓦斯检查员曾松凡和当班5人开始下井。
8时30分到达作业地点，队长袁亚文和跟班安全员曾松凡检查了+65m石门作业地点的安全情况并交代了注意事项后到+100m的1231回风巷检查。至10时3个小工清理6车余矸和钉好道后。段梦龙、何雄亮2人开始打眼，至14时，共炮眼32个。
14时40分，曾松凡再次来到+65m石门掘进工作面当头检查，看到当头的32个钻孔全部打好，段梦龙和何雄亮正在装药，曾松凡检查瓦斯浓度为0.1%。14时50分，放炮前曾松凡又一次检查瓦斯，仍为0.1%。并告诉段梦龙要注意派好岗哨和放炮安全工作后，便去-50m水平向调度室汇报中班工作情况。+65m石门掘进工作面当头作业人员将本班装好6车矸石通过安装在+100m的绞车下放到-50m的运输大巷，15时40分左右，下放了5车矸石。这时，+100m的1231作业头的人员已经下班，+65m石门掘进工作面的小工也从+65m下到-50m的运输大巷。大工何雄亮从+65m上到+100m绞车房要求游建东暂停放车先放炮，并在附近的避灾硐室担任放炮警戒。过了一会，下面打电话上来说炮没有放响，要求何雄亮下去查线，游建东利用查线时间将最后一车矸石下放到-50m。因游建东是派驻本班的质量验收员，放完矸石后并没有出班，还在绞车房等他们放炮。何雄亮查完线回到绞车房，打电话通知在-50m轨道下山躲避硐室中的小工袁仕平转告给相距20米远的段梦龙放炮，段梦龙听到后开始充电放炮，但又没有放响。段梦龙怀疑充电不足，又充电稍长时间，再放一次，还是没有放响。于是段梦龙与何雄亮两人一起到当头查线，发现有一根放炮母线破皮与轨道道钉接触，就用胶布将放炮母线破皮处包好，检查其它没有问题。段梦龙就叫何雄亮上去警戒，自己下去放炮，第三次又没有放响。段梦龙打电话叫何雄亮与游建东一起去查线，何雄亮与游建东两人下到+65m车场掘进工作面当头，检查了雷管脚线的连接情况和放炮母线，没有发现问题，将当头一段临时放炮母线换成新线后，两人回到警戒地点打电话叫段梦龙接着放，第四次还是没有放响。段梦龙打电话叫何雄亮与游建东两人再次仔细检查，发现固定母线有一处断线，接上后游建东下去准备出班，何雄亮回到警戒地点警戒。
游建东下班路过放炮地点时对段梦龙说，这一次应当没问题了。因+65m到-50m水平距离比+65m到+100m水平的距离长，段梦龙估计何雄亮应当早到了+100m警戒地点，15时55分左右，段梦龙喊了三声“放炮了”后便充电放炮，这次炮放响了。放炮后等了5分钟后，段梦龙发现何雄亮还没有下来，就赶快到掘进工作面当头去看，发现何雄亮仰面倒在距当头18米的巷道左邦。赶紧用+65车场的电话机向调度室汇报事故情况。
4点03分，调度室接到井下事故电话后，矿方立即安排人员组织抢救，抢救人员见何雄亮头部右侧、左腰到腿被炸伤，只有微弱脉搏，抢救人员人将伤员抬上担架，送往新化县人民医院抢救，何雄亮因伤势过重，抢救无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡 (详见附件3)，直接经济损失37万元(详见附件4)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、事故当班班长兼爆破工无证上岗，违章指挥站岗放哨人员去检查拒爆原因，没有执行一炮三检制度，放炮前没有查清自己安排检查拒爆原因的作业人员是否已经撤离当头，违章放炮致使尚未撤离的作业人员被炸死。
㈡事故间接原因
1、放炮现场管理不到位。一是放炮前当班安全员兼瓦斯检查员离开事故区域，未执行一炮三检和三人联锁放炮制度，放炮前没有对人员进行清理，没有安排站岗放哨人员；二是掘进当头的放炮母线没有随用随放，使用固定放炮母线没有制定安全技术措施；三是放炮前没有对放炮母线进行检查；四是检查拒爆原因时安排站岗放哨人员负责检查。
2、安全管理人员和特种作业人员配备不足。安全员兼瓦斯检查员，爆破工没有取得爆破工资格证。
3、安全培训教育不到位。一是新入矿工人没有按要求进行72小时强制性培训，在岗职工没有按要求进行定期轮训，职工素质差、安全意识淡薄；二是爆破工不会利用起爆器的测量线路通断和爆破网络通断功能，造成多次放炮不响。
4、隐患排查治理不到位。一是放炮地点没有设在-50m的有电话机的硐室内，致使爆破工与站哨人不能取得直接联系；二是固定放炮母线破损、未按要求悬挂。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、何雄亮，大工。检查放炮母线时没有和爆破工进行沟通和交待，盲目听从班组长安排检查拒爆原因。对事故发生负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议移送公安机关追究刑事责任的责任人员
1、段梦龙，事故当班班长兼爆破工。无证上岗，没有执行“一炮三检”制度，放炮前没有对放炮母线进行检查；拒爆后违章指挥站岗放哨人员检查拒爆原因；没有查清检查放炮母线的作业人员是否已经撤离当头并到指定站岗地点，违章放炮导致事故的发生，事故后畏罪逃逸。对这次事故负直接责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追究刑事责任。
㈢建议给予党纪、政纪处分的责任人员
1、曾松凡，中共党员，芦茅江矿业有限公司芦二井安全员兼瓦斯检查员。放炮前离开事故区域，未执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度；隐患排查治理不到位，没有发现放炮母线破损和未按照规定悬挂等事故隐患。对事故负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予开除党籍处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议撤销其特殊工种操作资格证；参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由芦茅江矿业有限公司芦二井予以辞退。
2、袁亚文，芦茅江矿业有限公司芦二井208队队长。安排没有取得爆破工资格证的爆破工从事爆破作业；掘进当头的放炮母线没有随用随放，没有要求使用固定放炮母线制定安全技术措施，放炮管理混乱，没有对破损放炮母线进行及时更换。对这次事故负主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议由芦茅江矿业有限公司芦二井撤销其队长职务。
3、曾卫星，中共党员，芦茅江矿业有限公司芦二井安全副矿长。对矿井放炮管理混乱治理不到位，对职工安全教育培训不到位。对这次事故负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予撤职处分。
㈣建议给予行政处罚和处理的责任单位
1、袁永定，中共党员，芦茅江矿业公司芦二井矿长。安全管理人员和特种作业人员配备不足。对这次事故负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予10000元的行政处罚。
2、芦茅江矿业有限公司芦二井存在职工违章作业、放炮管理混乱等重大事故隐患，且发生了事故，依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第四十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令其停止生产、暂扣《安全生产许可证》、罚款人民币拾万元整的行政处罚。
七、防范措施和建议
芦茅江矿业有限公司芦二井要认真吸取“4•6”放炮事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、必须加强爆破管理。一是掘进当头爆破母线必须做到随用随放，使用固定母线必须执行安全技术措施，并悬挂整齐；二是爆破母线使用要符合煤矿安全规程规定，放炮前在爆破网络接入前使用起爆器测试放炮母线的连通状态，严禁放炮母线存在明接头；三是必须严格执行“一炮三检”制度和“三人联锁放炮”制度；四是起爆地点选择应设置在新鲜风流和反向风门之外，尽量选择设置有通信设施的硐室内，放炮前后能取得相互联系；五是处理哑炮或放炮未成功时，如果使用瞬发雷管，应至少等5分钟，如使用延期雷管，应至少等15分钟，方可由班组长、瓦斯检查员和爆破工沿线检查拒爆原因；六是放炮前必须及时清点人员，不能仅凭猜测而臆断，坚决做到人员不清理到位不放炮。
2、加大安全隐患排查力度。芦茅江矿业有限公司芦二井应及时排除事故隐患。对井下存在放炮母线破损、职工违章指挥、违章作业行为要严肃查处；建立健全重大事故隐患跟踪整改制度，及时排查处理事故隐患，安全生产管理人员严禁脱岗、离岗、提前出班，坚决做到不安全不生产。
3、完善安全生产责任制，配齐特种作业人员。芦茅江矿业有限公司芦二井要完善安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产责任，合理安排安全生产管理人员，定人定岗，严禁安全员兼瓦斯检查员；同时要配齐特种作业人员，严禁无证上岗。
4、强化煤矿从业人员安全教育培训。对新工人必须进行72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本岗位的基本操作技能和矿井灾害基本情况。
5、证照不齐，严禁组织生产。责令矿井进行一次全方位的安全隐患大排查，结合本次事故调查中发现的安全隐患和防范整改措施，制定切实可行的整改方案，加大整改力度，认真整改到位，经新化县政府组织职能部门复查验收合格，并取得齐全有效的证照后方可恢复生产。