一、事故概况
1.企业名称：祁阳县大忠桥镇官山冲煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故时间：2009年8月23日16时。
4.事故地点：三水平（-50m）5煤一上山与6煤一上山贯通处。
5.事故类别：放炮。
6.事故伤亡情况：死亡1人。
7.直接经济损失：33万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
官山冲煤矿位于祁阳县大忠桥镇，于1995年建井，1996年投产，设计生产能力为1万吨/年。2006年11月，官山冲煤矿与原宜生冲煤矿进行资源整合，官山冲煤矿为主体矿，原宜生冲煤矿为被整合矿井。目前煤矿采矿许可证、安全生产许可证和煤炭生产许可证均已过期，因采矿许可证过期，煤矿资源整合初步设计和安全专篇均未批复。
该矿为个体私营企业，现有职工人数40人。
（二）矿井基本情况
1．煤层赋存情况
本矿井开采井田为沙四井田,区内可采和局部可采煤层为3、5、6和7煤层。7煤为主采煤层，煤层结构简单，赋存较稳定，煤层顶、底板均为砂岩，煤层厚1.32m，煤层倾角20～40度。
2．瓦斯、煤尘及自燃
根据2009年湖南省煤炭工业局对该矿瓦斯鉴定结果的批复文件,该矿为低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为7.6m3/t.d，相对二氧化碳涌出量为30.5m3/t.d。煤层属自燃发火煤层，煤尘有爆炸危险性。
3．矿井水文地质
矿井水文地质条件简单，正常涌水量为10m3/h，最大涌水量为60m3/h。
4．主要生产系统情况
煤矿采用斜井多水平开拓方式，主斜井井口标高+130m,落底；风井井口标高+127m。现生产水平为-30m水平（三水平），回风水平为+10m水平。矿井采用巷道式采煤方法，工作面采用木支护，全部垮落法管理顶板。
矿井采用中央并列抽出式通风方式，风井装有2台22kw轴流式通风机，一台工作，一台备用。
5.矿井安全管理机制
该矿矿长为邓建均，负责煤矿的全面管理工作；副矿长为邓军国，负责井下安全、生产工作；技术负责人为张怀如，属临时聘用，一般不在矿上；另有三名值班长李高群、李天赐和李爱国负责井下跟班。井下放炮工作未由专职放炮员担任，而是各班大工兼任。
煤矿每天分两班作业，早班：8时至14时，中班：14时至20时。
（三）事故地点概况
事故发生在三水平（-30m）5煤一上山与6煤一上山贯通处。其工程目的是为了2个上山通风并形成2个安全出口。事故发生前，三水平（-30m）5煤一上山已掘40m，巷道为木支护，6煤一上山（其中事故上山35 m为反穿岩层上山，10m为沿煤上山）已掘45m，岩层上山巷道为裸体，沿煤上山为木支护。两上山相差1m贯通，已用电钻打一个眼相穿。事故地点距主斜井落位处102m、 下距5煤东大巷40m。
三、事故发生及抢救经过
8月23日中班（14：00～20：00）13时30分召开进班会，副矿长邓军国安排大工邓秋生、小工王善军到三水平（-30m）6煤一上山掘进，与5煤一上山贯通；安排大工龚付生、小工邓从阳到5煤一上山贯穿处往下4 m的地方掘上山，已掘4 m。
14时，邓军国带领邓秋生和龚付生等人一起下井。14时30分，邓军国先和邓秋生来到三水平（-30m）6煤一上山掘进工作面，小工王善军在井底车场等矿车。到工作面之后，邓军国告诉邓秋生如何布置炮眼（包括炮眼的个数、深度和方向）；14时50分，邓军国离开该工作面前往5煤一上山掘进工作面。邓军国离开后，邓秋生开始打眼。15时20分，邓军国来到5煤一上山掘进工作面，检查完之后，要龚付生更换工作面的一根支柱。15时40分，邓秋生打了2个0.7m深的炮眼,并装炸药。装完炸药之后，邓秋生到5煤一上山装车斗口处拿了放炮机，然后按照矿里平时发放炮信号的习惯，按了5下风筒，又把局扇停了半分钟。在5煤一上山工作面作业的龚付生得知此情况后，就对邓军国说，邓秋生那边可能要放炮了。邓军国就说“我刚从那边过来的”，边说边往相穿的地点走去，走到准备相穿的地点时，大声喊“邓秋生”，喊到第4声时，炮突然响了，把邓军国炸伤，此时约16时。
事故发生后，龚付生过了两分钟就去看邓军国，看到邓军国跪在地上，满脸是血，就立即喊邓秋生等来救人。16时30分，将邓军国救出地面送往祁阳县中医院抢救。19时04分，邓军国因伤势过重抢救无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失33万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.事故地点两上山贯通处只相差1米，未停止另一个当头作业。
2.死者邓军国安全意识淡薄，在明知6煤上山可能要放炮的情况下，未及时躲避，而是走向放炮地点。
㈡事故间接原因
1．官山冲煤矿违法组织生产和施工。官山冲煤矿在采矿许可证、煤炭生产许证和安全生产许可证均己过有效期且煤矿资源整合初步设计和安全专篇均未批复的情况下，违法组织生产和施工。
2．现场管理不到位。放炮管理混乱，放炮未严格执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度，放炮前不认真清点人数。
3．矿井技术管理不到位。煤矿无专职技术人员，工作面采掘作业未编制作业规程，巷道贯通未编制安全技术措施。
4．安全培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和岗位培训，职工的安全意识和自保互保能力差，特别是特种作业人员无证上岗，放炮工作由当班大工兼任。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
㈠建议不再追究责任的责任人员
1. 邓军国，安全副矿长。安全意识淡薄，素质差，在两上山贯通只相差1米时，仍违章指挥两个当头同时作业，且在明知6煤上山可能要放炮的情况下，不及时躲避，而是走向放炮地点，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议给予行政处罚的责任单位和人员
2. 邓秋生，当班大工，无放炮员操作资格证担任放炮工作，且在放炮时未安排人员站岗,在未明确相穿的当头作业人员已撤离的情况下违章放炮，对事故负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议予以辞退。
3. 邓建均，煤矿主要投资人、矿长，该矿安全生产第一责任人。未建立、健全安全生产责任制，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患，未按规定对从业人员进行安全教育和岗位培训，对事故负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条之规定，建议暂停矿长安全资格证并罚款1万元。
4.官山冲煤矿，未按规定对从业人员进行安全培训，未严格执行 “三人联锁”放炮制度，于2009年8月23日发生一起死亡1人的放炮事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局处以10万元的行政处罚。
七、防范措施和建议
1．官山冲煤矿要加快办证力度，矿井必须要取得“五证一照”且在合法有效期内方可组织生产，煤矿资源整合初步设计和安全专篇必须批复以后才能施工。
2．强化现场安全管理。放炮要严格执行“三人联锁放炮”制度；要加大对作业地点的现场安全检查，建立健全井下值班跟班制度，及时发现和消除事故隐患，严肃查处“三违”行为，严禁违章指挥，违章作业。
3．制定符合矿井实际的安全生产责任制并落实到位，健全安全管理机构，配备足够和安全生产管理人员，特别要加强技术管理，严格按《煤矿安全规程》、《操作规程》和安全技术措施等规定组织施工。
4、加强职工培训，努力提高全员的安全素质和安全意识，增强职工自保、互保能力，特殊工种不得无证上岗。