2002年9月3日，湖南省双峰县秋湖煤业有限责任公司（以下简称“秋湖煤业有限责任公司”）发生一起煤与瓦斯突出特大事故，死亡39人。
事故发生后，国务院副总理李岚清、吴邦国，国家煤矿安全监察局局长王显政，湖南省委书记杨正午先后作出重要批示。湖南省人民政府张云川省长、郑茂清副省长率关部门负责人迅速赶赴事故现场指导抢险救灾工作。国务院安全生产委员会办公室副主任、国家煤矿安监局副局长赵铁锤率有关人员于9月3日晚赶到事故现场，指导抢险救灾工作，并迅速成立了以国家煤矿安全监察局监察专员施卫祖任组长，国家煤矿安全监察局、全国总工会、监察部、湖南煤矿安全监察局及湖南省经贸委、监察厅、公安厅、总工会有关人员参加的事故调查组。调查组人员通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出了对责任者的处理建议和事故防范措施。现将调查结果报告如下：
一、 矿井基本情况
（一）秋湖煤业有限责任公司的由来
秋湖煤业有限责任公司位于湖南省娄底市双峰县蛇形山镇新洋村境内，距双峰县城29公里。
秋湖煤业有限责任公司的前身是维生煤矿，于1952年由个人独资开采。1958年由双峰县金溪乡接管并更名为姚桥煤矿。1968年3月7日该矿发生瓦斯爆炸事故，矿井被迫停办。1969年，经双峰县人民政府同意，该矿井移交给县属双峰煤矿并更名为秋湖工区。1972年元月正式成立秋湖煤矿，属双峰县国有煤矿。
2000年11月双峰县人民政府对该矿实施企业改制，由李寿石等秋湖煤矿的职工出资购买，2001年5月21日向双峰县工商行政管理局申请工商登记。2001年11月由于李寿石等股东无力偿还借款，将秋湖煤矿整体转让给湖南湘园燃料有限公司。企业更名为湖南省双峰县秋湖煤业有限责任公司，法人代表为邓建辉，注册资本为1000万元。
（二）企业经济性质
秋湖煤业有限责任公司属民营有限责任公司。
（三）经营管理方式
秋湖煤业有限责任公司隶属湖南湘园投资有限公司。具有独立法人资格，委托李寿石承包经营，独立核算，自负盈亏。
（四）持证情况
秋湖煤业有限责任公司于2001年12月29日在双峰县工商局登记注册并取得《营业执照》（有效期2年，注册号为4313212000079），于2001年7月30日在湖南省国土资源厅进行了采矿登记（《采矿许可证》证号为4300000120074，有效期2年），于2001年8月13日由湖南省煤炭工业局核发了煤炭生产许可证（《煤炭生产许可证》证号为 有效期 2 年）。该矿矿长李寿石持有《矿长资格证》。以上证照在事故前已上报到湖南省政府有关部门统一核准，暂未颁发新证。
该矿《采矿许可证》规定的开采最低标高为-95米，该矿多次向上级有关部门要求调整矿区范围，但一直没有结果。因此，从1995年开始，秋湖煤矿擅自超深越界将暗主井延深至-170m水平，并构成采掘生产系统。2001年5月14日，娄底市地矿局会同双峰县人民政府，组织洪山殿煤矿、秋湖煤业有限责任公司召开矿界协调会，并形成了《娄底市地矿局、双峰县人民政府关于洪山殿煤矿与秋湖煤矿矿界协调会议纪要》（2001年第8次），决定由洪山殿煤矿让出部分资源给秋湖煤矿开采，其具体范围：原走向不变，深部延伸至-175m水平。2001年8月22日，双峰县人民政府向湖南省人民政府呈送《双峰县人民政府关于秋湖煤矿开采范围有关情况的请示》（双政[2001]81号），但至今未获批复。因此秋湖煤业有限责任公司属违法开采。
（五）矿井开采自然条件
秋湖煤业有限责任公司开采洪山殿矿区铁炉塘井田二迭系龙潭组煤系。井田位于南塘复式向斜的东侧，呈单斜构造，自东向西倾斜，构造比较简单。有五层煤。其中Ⅳ煤为主采煤层，Ⅲ煤为局部可采煤层。煤质为无烟煤。
Ⅲ煤层：厚0—2.56m，平均厚0.95m，呈灰色，弱玻璃光泽，为井田局部可采煤层，结构简单至复杂。底板为砂质泥岩，顶板为砂岩。
Ⅳ煤层：厚0.47—4.75m，平均厚2.01m，呈黑色，有黑褐色条痕，暗淡光泽，弱玻璃光泽，为主采煤层。底板为泥岩，较易管理，顶板为砂质泥岩。
井田内地表水不发育，煤系地层中的砂岩水较弱。地表水通过老窿渗入井下，为矿井充水的主要来源。矿井最小涌水量为20t/h，最大涌水量为50t/h，正常涌水量为30t/h。水文地质条件简单。
该矿属煤与瓦斯突出矿井，据瓦斯鉴定结果：矿井绝对瓦斯涌出量10.82m3／min，相对瓦斯涌出量为80.71m3／t。该矿煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向。
据该矿《矿志》和1994年起《双峰县秋湖煤矿煤与瓦斯突出台帐》记载：从1974年起至今，全井共发生突出168次，全部是Ⅳ煤突出，最大一次突出是1998年7月26日发生在20采区补充石门（-95水平）过煤门时，突出煤矸达620余吨。3248沿煤下山、3247机巷分别于2002年4月21日、5月12日发生过煤与瓦斯突出，突出煤量分别为45吨和320吨。
（六）矿井各环节状况
秋湖煤矿采用斜井开拓。设计生产能力为6万t/y，实际生产能力6万t/y左右(2002年1-8实际生产原煤3.97509万吨)。主井为反向穿层斜井，倾角280，井筒净宽2.85m，净高2.4m，三心拱料石砌碹支护，井口标高+118.8m，斜长246m，井底标高+7m。
副井为反向穿层斜井，倾角330，井筒净宽2.1m，净高2.2m，半园拱料石砌碹支护，井口标高+122.18m，斜长234m。安装了两台4-72-11NO16B离心式风机（其中1台备用），电机功率75KW。
全井共分三个水平开采。其中一水平-43m、二水平-95m已采完，目前正在-170m水平（三水平）开采，其生产采区为324采区。
矿井采用中央并列式通风方式，有1个进风井、1个回风井。矿井总进风量为1139.4m3/min，总排风量为1209.9m3/min。矿井运输、提升、排水、供电系统基本配套。
该矿煤巷掘进采用密集钻孔排放瓦斯的防突措施，钻孔布置没有设计，钻孔深度为1.5至2.7米，达不到《煤矿安全规程》和《防突细则》要求。未进行突出危险性预测和效果检验，未进行瓦斯抽放，工人下井未按《规程》规定随身携带自救器，未按规程规定配备专职瓦斯检查员，未建立压风自救系统和瓦斯监控系统。
（七）安全管理机构
湖南湘园燃料有限公司设有负责煤矿安全生产的副总经理，主管所属5个煤矿（含秋湖煤业有限责任公司）的安全生产工作。双峰县煤炭工业局负责秋湖煤业有限责任公司的行业管理工作。秋湖煤业有限责任公司配备了矿长、安全生产副矿长，技术主管；并设生产技术股，安全监察股等管理机构，专门负责矿井安全生产；井下作业配有队长、带班长、安全员，负责井下安全和瓦斯检查工作。
（八）事故前政府及部门管理情况
在2001年煤矿安全专项整治中，因娄底市境内煤矿事故多发，湖南省人民政府未予验收。今年5月，涟源市、新化县连续发生3起特大事故，湖南省人民政府要求娄底市境内各类煤矿继续停产整顿。7月17日，根据娄底市人民政府的申请，省政府组织对双峰县煤矿安全整治工作进行了验收，秋湖煤业责任有限公司因矿井风井无防爆门、“四位一体”防突措施未落实等问题，被要求“继续停产整顿，在10月底前由双峰县组织验收后方可恢复生产”。湖南湘园燃料有限公司于7月25日向湖南煤炭工业局提出复产验收申请，又于7月30日向双峰县煤炭工业局提出了复产验收申请。双峰县煤炭工业局于2002年7月29日正式批准复产（双煤字〔2002〕第113号文)。
2002年7月10日，娄底煤矿安全监察办事处根据国办17号明传电报和湖南煤矿安全监察局的统一部署，对该矿进行了现场监察，发现“四位一体”的防突措施未达到要求，下达了责令停止作业的现场处理决定书。7月17日，娄底煤矿安全监察办事处再次对该矿实施现场监察，发现“四位一体”的防突措施仍然未达到要求，下达了责令停止井下一切采掘作业，并限期改正前进式采煤方法的现场处理决定书。
（九）发生事故时煤矿的状态
发生事故前，324采区南翼的3248回采工作面斜长约85m，沿走向已回采约130m，为矿井的主要生产工作面；324采区北翼的3247工作面已于2002年6月停采，其下方的3249工作面斜长约10m，为3248工作面的配采工作面。采区正在掘进的煤巷掘进工作面有：3249补充下山、32410上山和32410下山，均为回采面的开切眼。由于3249补充下山工作面前方遇断层而停掘，后于2002年8月10日在-170m水平324运输石门北帮开门重新开掘了3249补充切眼，开门后约5m又遇到断层（走向1000-2800，倾向100、倾角400、落差6m），在断层破碎带中作45°岩石上山找煤，掘进9m后，进入4煤层底板。2002年8月29日揭煤后，于8月31日中班打了23个排放钻孔（孔径42mm,孔深约2.7m），和4个岩石炮眼、2个煤炮眼，并放了出班炮。9月1日8点班因工作面局扇出现故障，瓦斯超限，停止了作业，并设置了临时栅栏。9月2日4点班安排撤除栅栏，排放瓦斯之后，打了20多个排放钻孔，没有放炮。该穿层上山和补充切眼无作业规程和安全技术措施，揭煤时未编制石门揭煤专门设计，未实施综合防突措施。该掘进工作面采用JBT42-2局扇送风，回风流串入3249工作面和3247工作面。
9月3日零点班，班前会上安排3人到该当头作业 。因此，发生事故时煤矿处于生产状态。
二、事故简要经过与抢险救灾过程
（一）事故经过
2002年9月3日早班（0点-8点），该矿共安排55人下井作业，其中3249工作面补充切眼掘进头（事故发生当头）3人，3249工作面维修4人，3248工作面采煤工31人，34底板上山掘进头8人，机电运输线9人。
9月3日0点30分左右全井撤人放炮（3248回采工作面放炮），15分后，开始下井，约30分钟后各作业人员到达作业地点，根据专家分析推断，3249工作面补充切眼作业人员刚开始工作不久发现有突出预兆，便停止作业，撤离作业地点，在撤退过程中发生了煤与瓦斯突出。
（二）抢救过程
事故发生后，在+7m水平开绞车的司机李波从主井底跑出井口（约2时25分），随即报告调度室，5分钟后立即派矿救护小队4人下井抢救，并报告镇政府、县政府和县煤炭局。蛇形山镇政府、双峰县政府领导立即向涟邵矿业集团洪山殿实业有限公司救护中队求援，双峰县煤炭局局长陈俊吾立即召请娄底市煤矿救护队进行抢救。
3时20分，涟邵矿业集团救护队和娄底市矿山救护队相继赶到煤矿。然后派22名矿山救护队员下井侦察并抢救，7时40分，救护队员出井，向指挥部报告了井下侦察情况，已发现遇难者33人，其中3248工作面29人，3249工作面3 人，324运输石门1人，还有6人下落不明。324运输石门往里150米范围内巷道突出物堆积达到巷道断面的2/3；3249工作面补充切眼被突出物全部堆积。矿井主要通风系统未完全破坏。救护队员下井到达3248工作面时，该面已恢复正常通风，瓦斯浓度只有2％，但回风巷瓦斯浓度达11-12％；3249工作面瓦斯浓度达55%，矿井总回风巷瓦斯浓度达7-8％。
3时40分，娄底市委、市政府，双峰县委、县政府的主要领导和有关职能部门负责人，先后赶到现场抢救事故，并成立了事故抢救指挥部。
9月3日14时20分，指挥部决定由娄底市煤矿救护队、涟源市煤矿救护队、洪山殿实业有限公司救护中队等三支救护队共24名救护队员下井将33具尸体搬运至地面，经过5个多小时的抢救，于20时10分，将井下33具尸体全部搬运至地面。至9月4日7时止，妥善处理了善后事宜。从9月4日8时开始，组织人员清理突出物堵塞的巷道，至2002年9月8日凌晨1时25分止，已清理巷道110米，清出煤矸300吨左右，找到了所有6名下落不明者的尸体。至此，事故抢救工作全部结束。
三、事故发生时间
根据+7m水平开绞车的司机李波从主斜井井底跑出井口（约2时25分）报告调度室的时间，确认事故发生的时间是2002年9月3日2时10分。
四、事故发生地点
矿井第三水平（-170米水平）324采区3249工作面补充切眼上山掘进工作面
五、事故类别
经调查认定，这是一起煤与瓦斯突出事故。突出煤量约600吨，涌出瓦斯7.5万立方米。
六、事故伤亡人员情况
经调查核实，这起事故造成39人死亡。（见附件1）
七、事故直接经济损失
造成直接经济损失202.2万元（见附件2）
八、事故性质
这是一起因违章指挥、违章作业而造成的责任事故
九、事故原因
（一）直接原因
1．该矿井开采的4煤层具有严重的突出危险性，且3249工作面补充切眼掘进工作面刚穿过一断距为6m的逆断层，同时距3249工作面采空区仅15m，受地质构造变化和工作面周围煤体支承应力集中的影响，增大了煤层的突出危险性。这是造成这次突出事故的客观原因。
2．3249工作面补充切眼掘进工作面没有“四位一体”的综合防突措施。该工作面见煤以后，虽然采取了钻孔排放瓦斯的措施，但孔深仅为2.7m和1.5m，又没有进行突出危险性预测和效果检验，未能消除工作面的突出危险性。
3．事故当班职工用手镐掏柱窝，是诱导本次煤与瓦斯突出事故的直接原因。
4．3249工作面补充切眼掘进当头与3249工作面串联通风，通风设施不完善，3247机巷和324运输石门未设置反向风门，3249工作面回风巷严重失修等问题，是导致事故扩大的直接原因。
5．下井作业人员没有随身携带自救器，无压风自救系统和避难峒室，是导致事故扩大的又一直接原因。
6．未按规定配备专职瓦斯检查员和矿山救护队员，未安装瓦斯监测系统，是导致事故发生的又一直接原因。
（二）间接原因
1、煤矿承包经营者重生产、轻安全，对324采区存在通风设施不完善、采掘工作面串联通风、3249工作面补充切眼未实施“四位一体”的综合防突措施等重大事故隐患听之任之，违章指挥工人冒险作业，是导致此次事故发生的主要原因。
2、矿井安全、生产、技术管理十分混乱，安全生产责任制不落实。矿井改制后，特别是今年4月份以来，没有定期召开矿安全专题会议，没有建立矿井事故隐患排查和整改制度，全矿无生产作业计划，无采区设计，无巷道开门通知单，无采掘作业规程、无安全技术措施，不按规定设置通风设施，采掘失调造成采掘工作面过于集中；特别是3249工作面补充切眼的施工，没有编制作业规程和“四位一体”的综合防突措施，没有编制专门的石门揭煤设计。矿长、安全生产副矿长、技术主管、生产股长、安全股长等矿井安全管理人员视而不见，工作严重失职。
3、该矿拒不执行煤矿安全监察机构下达的煤矿安全监察指令，顶风作案，违章组织生产。
4、职工素质低，安全意识差。没有按《煤矿安全规程》的要求配备安全生产管理人员和防突专业技术人员，全矿仅1名工程技术人员，管理人员基本不具备煤矿专业知识和组织指挥生产的能力，下井职工没经防突培训下井，安全操作和自主保安能力差，仅有4名救护队员就有3名未经培训上岗，而且救护队员的主要职责是放炮。
5、湖南湘园燃料有限责任公司没有设置专门的安全生产管理机构，没有按规定配备安全生产管理人员，未建立煤矿安全生产责任制；未认真按照国办发 [2002]17号明传电报要求督促秋湖煤业有限责任公司停产整顿，及时消除重大事故隐患；对秋湖煤业有限责任公司不认真执行煤矿安全监察指令失察；对秋湖煤业有限责任公司安全生产责任制的落实情况检查不力、考核不严。
6、双峰县及娄底市煤炭管理部门未能履行职责，在整治工作中把关不严、监管不力，对秋湖煤业有限责任公司存在的重大事故隐患未认真整改落实情况下，作出验收基本符合安全生产条件的结论，违规批复同意恢复生产。
7、双峰县及娄底市国土资源部门对秋湖煤业有限责任公司长超深越界、违法开采的行为监督不力。市、县国土资源部门明知秋湖煤业有限责任公司资源枯竭，长期超深越界，在专题请示省政府批复未果的情况下，未依法行政，没有采取有效措施制止其违法开采行为。
8、双峰县及娄底市两级政府对小煤矿复产验收把关不严，未能按国办68号文件要求，在未经省级政府验收合格，重新颁发“四证”的情况下，对小煤矿擅自恢复生产行为未采取果断措施。对秋湖煤业有限责任公司改制后的安全监管没有认真研究，放松了对秋湖煤业有限责任公司的安全监管。
十、防范措施
1、建议娄底市人民政府组织有关专业技术人员对辖区内所有申请保留的煤与瓦斯突出矿井进行一次全面的防突工作安全评估，凡是在规定的期限内防突装备、人员、措施不能满足防治煤与瓦斯突出的矿井，依法由有关部门吊销有关证照，予以关闭。
2、省、市、县（市）、乡镇政府及有关部门要进一步深化煤矿安全治理整顿工作，加大对乡镇煤矿的整治力度，严格按照《小煤矿安全生产基本条件》30条的规定逐项整治到位。
3、秋湖煤业有限责任公司必须建立地面抽放泵站或井下移动式抽放系统，对4煤层进行瓦斯抽放，严格执行“先抽后掘，先抽后采”原则。
4、秋湖煤业有限责任公司必须在规定的期限内（不得超过3个月）达到如下要求：矿井必须采取突出预测、突出防治、效果检验、安全防护等“四位一体”的综合措施，必须装备矿井瓦斯监控系统，煤巷、半煤岩巷和有瓦斯涌出的岩巷掘进工作面必须采用专用变压器、专用电缆、专用开关，实行风电、瓦斯电闭锁；必须采用能够形成负压通风系统的壁式采煤方法；井下作业人员上岗前必须进行安全培训，入井人员必须随身携带自救器；矿井必须采用双回路供电，井下使用的矿用产品必须有“产品合格证”和“防爆合格证”；矿井必须有完整的独立通风系统，通风能力满足生产要求，生产水平和采区必须实行分区通风。若在三个月内仍达不到上述要求，由地方人民政府依法吊销有关证照，予以关闭。
5、加强安全教育培训，提高职工特别是管理人员的安全意识和业务水平。按照《煤矿安全规程》规定，配齐煤矿必需的专业人员和管理人员，特别是一通三防方面的专业技术人员，建立防突专业队伍。
6、认真贯彻落实党和国家安全生产方针和法律法规，建立健全并严格落实安全生产责任制，明确矿领导、各职能部门和各岗位的安全生产目标管理责任制，并定期检查考核。