2003年10月12日22时40分,石拐区国庆乡脑包沟村太来窑二号井发生一起重大瓦斯爆炸事故,造成九名矿工死亡,其中一人失踪未找到。事故发生后，内蒙古自治区人民政府副秘书长牙萨宁、内蒙古自治区党委常委、包头市委书记邢云、市长苏青、内蒙煤矿安全监察局副局长曲来运等领导都亲临事故现场，认真听取了事故抢救情况汇报，并要求抢救工作必须做到万无一失，绝不能扩大事故。随后，包头市人民政府、市经贸委、总工会、公安局、监察局、包头煤矿安全监察办事处、石拐区人民政府的领导和有关人员及时赶赴现场，组成了以包头市人民政府副市长胡景星为组长，市政府副秘书长王保申为副组长的事故抢救领导小组，下设抢险救护、事故调查、善后处理三个组展开工作。事故调查组由包头煤矿安全监察办事处牵头组织，包头市经贸委、监察局、公安局、工会等单位共20人组成。共调查询问相关当事人21人、制作调查笔录28份，查明了事故原因，分清了事故责任，现将事故调查情况报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况
太来窑二号井是脑包沟村办煤矿，于1984年建井，原名为福圣窑煤矿（具体情况见管理报告），现在该矿矿主杨红晓，该矿设计能力3万吨/年，实际生产能力3万吨/年。
该矿工商营业执照登记是集体所有制煤矿，现法定代表人为杨红晓，矿井于2001年底通过了煤矿安全专项整治验收，“四证”齐全，特殊工种也全部持证上岗。
（二）矿井开采条件：
太来窑二号井位于大青山煤田康包井田西部，东与脑包沟三井相接，西与万层窑煤矿毗邻，井田内可采煤层三层，分别是侏罗纪3#、4#、6#煤层，全部为急倾斜煤层，倾角68—75°，煤层赋存不稳定，厚度变化大，3#平均厚3.5米、4#层平均厚2.2米、6#层平均厚1.7米。3—4层间距为20米，4—6层间距为32米。煤层顶底板均为稳定的砂岩。目前，矿井可采储量为30万吨，该矿为高沼气矿井，瓦斯相对涌出量为21.6立方米/吨，无煤与瓦斯突出现象。煤尘具有爆炸性，爆炸指数（根据邻近白狐沟矿同一煤层鉴定资料）为23—47%。煤层具有自然发火倾向，发火期为8—12个月。矿井水文地质情况简单，无大的涌水。该矿采用斜井石门开拓方式，串车提升。斜井倾角28°，二级提升，上部斜长220米、暗斜井长150米。矿井通风采用中央并列式，主扇功率11KW，矿井风量580立方米/分。
（三）发生事故工作面状况
工作面为短臂式，走向长度72米，倾斜长20米，煤层厚度10米。三层巷道布置，一楼为运输、进风巷，二、三楼为回风巷。发生事故时，该工作面沿走向回采21米。
1．矿井与邻近煤矿的关系
该矿附近煤炭开采历史悠久，上部存在多年古窑火，此火一直到现在也未熄灭。在开采过程中煤层有自然发火现象发生，太来窑二号井东与脑包沟三井、西与万层窑煤矿相邻，由于各矿规划井田范围较小，三个井在开采过程中未按规定留设井田边界隔离煤柱，使得三个井上部采空区互相联通。由于该区域内煤层倾角较大，长时间的采动影响，造成和上方古窑塌通，3#煤层作为三个井的主采煤层，在太来窑二号井上方东、西两侧各有一处火区存在。
2．矿安全生产管理及政府部门管理状况
矿井实行由承包人自行经营管理，矿长负责制。设有矿长一名，生产副矿长一名，技术副矿长一名，跟班矿长二名。全井共有职工32人，分二班生产，夜班无人作业。工人主要是聘用临时工，矿长是安全第一责任者，生产副矿长分管安全工作，瓦斯检查、放炮管理制度健全。
区政府对煤矿实行二级安全管理，乡经委、区经贸局分别设立了安检站，对煤矿进行综合安全管理。
二、发生事故的时间：事故发生时间为2003年10月12日22时40分。
三、事故发生地点：爆炸发生地点在离工作面较远的采空区内。
四、事故类别认定：这是一起瓦斯爆炸事故。
五、事故伤亡人员情况（略）
六、事故直接经济损失：52万元。
七、事故性质认定：通过现场调查分析，这是一起责任事故。
八、发生事故经过和抢救过程
2003年10月12日下午4点班，当班共有12名工人入井生产，在中部车场开绞车、推车、打信号三人，其余九人在1310工作面出煤，到晚上22点40分的时候，共出煤32钩（64车），这时，主井口突然冒出一股黑烟，并伴有不大的响声。生产矿长李二贵意识到井下发生了事故，一边安排电话通知区、乡有关部门、一边立即组织人员入井抢救，当走到一部车场时，发现中部车场的三人，未受伤，随即派人护送升井，再往深部由于情况不明，不敢贸然进入。杨圪塄矿业公司救护队接到召请电话后，在副总经理王海泉和总工程师刘维世的带领下，迅速赶往太来窑二号井，在简单了解事故情况后，首先派人到回风井进行检查，发现主扇运转正常，只是防爆门处被冲击波冲开一小口，部分风流短路，主扇出风口气体情况如下：CO1800ppm,CH40%﹪。于是在13日凌晨1时30分派第一批救护队员入井侦察，侦察中发现：
（一）主、付井联络巷密闭、风门均被破坏，并全部倒向主井一侧。
（二）1310车场（运输石门）第八架棚以里冒塌严重，无法进入。
（三）车场通往二楼回风的联络巷道垮塌严重，无法上去。
（四）矿井原有的排水管路、通讯缆线被冲击波破坏，无法正常使用。
（五）由于巷道被堵，未找到九名矿工的下落。
升井后，经临时抢险指挥部和救护队讨论决定，派几名矿工在救护队员的监护下做如下工作：
（六）先切断二部车场以里的电源。
（七）恢复电话通讯，加强井上、下的联络。
（八）恢复排水设备和管路。
在恢复排水管路和电话的同时，现场领导和救护队研究决定派人到1310车场冒落处强行清理一条通道进入一楼运输巷寻找遇险矿工。13日早晨7时55分，包头市、石拐区有关领导到达事故矿井，成立了抢险指挥部。救护队于9时45分升井汇报，在一楼运输巷共搜寻到8名矿工，已全部遇难。另一人下落不明。
由于排水管路破损严重，无法正常工作，又有巷道冒落堵塞，井下二部车场水位上升水深达1米左右，考虑到灾情严重，抢救指挥部决定，让矿方组织人员配合救护队涉水搬运8名遇难矿工。于是救护队和矿方工人通过艰苦努力，在齐腰深的积水中用时2小时30分，把8人运出井外。之后，救护队又组织人员进入二楼回风巷侦察，搜寻最后一名瓦斯员梁占和，但由于二楼回风受冲击波破坏严重，巷道多处冒落，瓦斯员可能被冒落的浮煤埋住，未找到。此时井下各处有害气体浓度逐渐增大，co达300ppm以上，CH4达4.5%，并继续上升。
救护队员升井汇报后，抢救指挥部成员研究认为：目前井下co、CH4等有害气体浓度不断上升，灾情加重，1310运输巷已被水淹，排水则需先修复排水管路，排水之后则需大批人员入井，清理冒落区的浮煤，重新支护巷道，寻找失踪的瓦斯员，不仅时间长，而且安全上也没有保障，根据灾区情况断定，失踪的瓦斯员已无生还希望。为确保抢救时期的安全，防止扩大事故，救灾指挥部决定，暂停对梁占和的搜索工作。由救护队观测回风井的有害气体变化情况，待灾区稳定后，再行组织搜救。至此，抢救工作暂告一段落。后经抢救指挥部认定，抢救的可能性不大，抢救工作结束。
九、事故原因分析
（一）直接原因分析：
1．太来窑二号井属于高沼气矿井，现开采的三号煤层厚度10米，瓦斯涌出量大，采空区内积聚大量的高浓度瓦斯。
2．由于工作面采动后和上方采空区相冒通，在主扇负压、地表漏风和空气温度压差的作用下，形成为采空供氧的条件。
3．在该矿井田范围内，上部存在古窑火，和地表裂隙相通，多年来一直未熄灭，根据采高及垮落角计算，煤柱留设宽度不足，在开采过程中形成的采空区与古窑火区冒通形成复燃火源。
（二）间接原因分析：
1．该矿技术人员在编制启封火区和回采作业规程时，未对火区管理做出具体规定，也未制定任何防范措施。
2．在启封该工作面时，管理部门及矿方未认真研究火区对工作面的影响，未对三号层的开采方案、防火技术措施进行认真研究、分析。
3．煤炭管理部门对煤矿的开采方案、防火技术措施未进行认真研究、分析，也未提出过任何防范措施，就审查同意煤矿进行回采。
4．在煤矿的日常生产中，管理部门及矿方对上方火区的危险性认识不足，检查不到位。
5．太来窑二号井未按《煤矿安全规程》规定为工人配备和要求工人携带自救器。
十、事故责任分析和对事故责任人的处理意见（略）
十一、事故教训及防范措施
这次事故的发生，充分暴露了煤矿及各级煤炭管理部门在安全管理中的漏洞，石拐区煤管部门和各煤矿应认真吸取教训，采取有力措施，杜绝类似事故发生。针对石拐煤矿的具体情况，特提出以下防范措施：
1．石拐区脑包沟范围内各煤矿必须完善各种基础资料，特别是各矿井开采情况资料，自然发火情况等。高瓦斯矿井采空区上部有火区的，不能盲目生产，应一律停产整顿，制定切实可行的安全防范措施，报上级有关部门批准。
2．各煤矿在启封火区时，必须进行充分论证，提出切实可行的措施，并经有关部门批准。
3．各部门管理人员要认真吸取事故教训，加大管理力度，严格落实各项管理制度，特别要加大对矿井瓦斯及火区的管理，同时加强对工人的安全教育，严格按三大规程作业。加强日常的安全检查，发现不安全隐患要及时采取必要的安全措施，在日常生产中上下安全信息要畅通。
4．矿井必要的安全设施、设备要配置齐全，特别是瓦斯监测、监控，及矿工自救器等设备要齐全。