2003年7月4日，牙克石市牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）一号井发生一起特大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡，直接经济损失130万元。
事故发生后，国务院领导和自治区党委书记储波、自治区政府代主席杨晶对事故抢救、善后处理和维护社会稳定工作做了重要指示。国家煤矿安全监察局、内蒙古自治区人民政府、内蒙古煤矿安全监察局、自治区监察厅、自治区煤炭工业局、自治区安委办及自治区总工会的领导立即赶赴事故现场组织指导事故救援和调查工作。成立了以自治区人民政府副秘书长牙萨宁为组长，各有关单位主要领导为副组长的事故抢险救灾与事故调查处理工作领导小组。根据领导小组安排，由内蒙古煤矿安全监察局牵头组织成立了内蒙古自治区牙克石市牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）一号井“7.4”特大瓦斯爆炸事故调查组。事故调查组在协助地方人民政府完成抢救任务后，立即开展了事故调查工作。
事故调查组由三个小组组成（技术鉴定组、管理调查组、综合组），调查组经过6天紧张工作，对事故矿井进行了２次现场勘察，先后调查询问有关人员41人次,收集各种材料183份，召开研讨会议12次，在查阅大量煤矿管理资料和分析调查取证材料的基础上，结合法医鉴定、现场勘察，经专家分析论证，事故原因、经过已经查清，事故性质，事故责任已经明确。现将调查结果报告如下：
一、事故企业名称：牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）一号井（详细说明见本事故调查报告矿井由来与性质）。
二、事故发生时间：据调查取证认定，事故发生时间为2003年7月4日8时30分。
三、事故类别：瓦斯爆炸。
四、事故发生地点：经专家现场勘察和分析，瓦斯爆源点在一号井右六片回采工作面轨道巷与工作面切眼联络川交叉点。
五、事故伤亡情况：死亡22人，受伤6人。
六、直接经济损失：130万元。
七、矿井概况
（一）矿井由来与企业性质
牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）始建于1985年，是国家“煤代油”项目。1990年该矿由呼盟司法处接收，成为劳改矿。1995年劳改系统撤出后，由“五九”煤炭集团公司代管。1997年破产重组，改成由国家控股的公司制企业，更名为牙克石煤炭有限责任公司，但没有在工商部门注册，营业执照上仍为牙克石煤矿，企业经济性质为国有。
（二）矿井基本情况
该矿（牙克石煤炭有限责任公司）内部实行公司制，法定代表人卜金才（董事长）由牙克石市国有资产管理委员会提名推荐为国有资产股权代表，经股董大会选举产生董事会，由董事会选举卜金才为董事长，是安全生产第一责任人。总经理毛广清由董事长聘任（上报市委备案），副总经理和中层干部由总经理聘任。公司下设安全科、技术科、机电科，各井口设井长1名、副井长1名、技术员1名以及通风队等。该矿安全生产实行公司、井口两级管理，经营方式是以井为单位的吨煤成本承包形式。全矿现有职工1100人。
该矿井井田面积为1.42平方公里，地质储量1165万吨，煤种为长焰煤，煤层厚度2.45米,倾角10度。该矿瓦斯绝对涌出量0.988m3/min,相对涌出量2.37 m3/t,二氧化碳绝对涌出量1.18 m3/min,相对涌出量2.84 m3/t,煤的自燃倾向性等级为易燃级,自燃发火期6个月左右。
发生事故的一号井年实际生产能力为30万吨，采用主、副斜井片盘开拓方式；开采方式为走向长壁后退式，现有两个炮采工作面（左右翼各一个），一个备用工作面。通风方式为中央并列抽出式，副井地面一台BD-II-6-No13型主扇运行，风量1170～2170 m3/min，一台4-72-11 No16B备用，风量952～1371 m3/min。主井使用JK-2.5矿用提升绞车，1吨U型矿车串车提升。
（三）矿井安全状态
事故矿井在2002年安全专项整治过程中，经牙克石市、呼伦贝尔市和自治区三级验收后，认为符合安全生产基本条件，验收合格。《采矿许可证》、《煤炭生产许可证》、《工商营业执照》符合管理要求，矿长经过培训持有《矿长资格证》。事故发生后专家现场勘察认为该井生产系统符合安全生产要求。
（四）地方安全生产管理情况
牙克石市煤炭行业管理职能在机构改革时划并到经贸局。经贸局下设安全办。今年以来，牙克石市政府安排经贸局和安委办对全市煤矿进行多次安全专项检查。又分别与煤炭企业签订了安全生产责任状。在煤矿安全生产专项整治工作中组织力量对该矿进行了检查验收。多次组织召开全市安全生产工作会议，传达上级有关安全生产方面的文件精神，部署全市安全工作。
八、事故发生和抢救经过
2003年7月4日早8时，一号井通风队6名工人下井，由于右六片回采工作面涌水量大，为把该回采工作面涌水经已准备好的右七片回采准备工作面导入井下水仓，准备在右六片回采工作面轨道巷与工作面联络川交叉点前2米处打一道挡水墙。事故发生的前一天（7月3日），该在井右六片工作面切眼与轨道运输巷联络川中部打了一道砖闭，使右六片回采工作面轨道运输巷巷尾形成盲巷。7月4日早8时30分左右，当通风队工人孙立泽、苑国文、何飞到达作业地点准备打挡水墙时，发生瓦斯爆炸。当时井下作业人员共97人，其中，右六片工作面区域有43人，左一片工作面区域有54人。
7月4日9时30分，海拉尔煤矿安全监察办事处，呼伦贝尔市市委、市政府和牙克石市市委、市政府接到事故报告后，主要领导立即赶到事故现场，成立了牙克石市抢险救援指挥部，积极组织抢险救灾。在抢险救灾人员和救护组织共同努力下，左一片作业的54名工人全部安全撤到地面，右六片作业的43人，其中，21人在井下遇难，1人被抢救出地面后医治无效死亡，6人受伤，15人安全撤出。至4日16时30分，遇难工人全部运出地面，抢险工作结束。
九、事故原因分析
（一）直接原因分析
1、由于右七片准备工作面的板闭漏风，致使巷道内积聚的瓦斯泄出，在右六片工作面切眼到轨道联络川7月3日打密闭后，形成右六片轨道巷90米的盲巷，造成瓦斯积聚。
2、通风队工人孙立泽在右六片回采工作面轨道巷与工作面联络川交叉点抽烟时，引发瓦斯爆炸。
（二）间接原因分析
1、牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）一号井在改变矿井通风系统时，未采取安全技术措施，违章指挥工人作业。
2、一号井安全管理混乱，安全管理制度不落实，瓦斯检查制度和入井检身制度形同虚设。违章安排特殊工种人员无证上岗作业。
3、牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）安全生产责任制不落实，安全管理不到位，致使安全管理制度不健全，入井检身制度和通风管理制度不落实，安全设备、仪器配备不足，对工人培训和教育不够，特殊工种作业人员无证上岗作业，工人井下吸烟，瓦检员假检漏检井下瓦斯等重大事故隐患得不到及时有效制止。
4、牙克石煤炭有限责任公司董事会没有认真履行煤矿安全生产职责，致使矿井安全生产管理制度不健全不落实，矿井安全工作人员配备不足，矿井安全仪器配备数量不够，对工人安全教育和培训工作监督检查不到位。
5、煤炭行业主管部门在机构改革过程中，安全管理力量明显不足，使煤矿安全生产监督检查工作不能到位，对该矿安全生产的监督检查只能停留在传达文件和开会布置的方式上，缺乏扎实有效的现场监督检查。
十、事故性质：经分析论证，认定这起事故是一起严重违章指挥、违章作业造成的重大责任事故。
十一、防范措施
1、呼伦贝尔市各级政府要认真实践“三个代表”的重要思想，以对人民生命财产高度负责的精神，认真抓好煤矿安全生产工作。各煤矿企业要认真吸取牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）“7.4”特大瓦斯爆炸伤亡事故的教训，进一步认真贯彻落实煤矿安全生产法律、法规和规程，针对低瓦斯矿井疏于瓦斯管理的现状，全面加强“一通三防”工作，坚决遏制瓦斯事故的发生。
2、呼伦贝尔市各级政府及有关部门要进一步加强对煤矿企业安全生产的监督检查，充实专业人员，加大监管力度，严查隐患，狠抓整改，督促煤矿企业认真开展安全生产工作。
3、牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）要进一步完善安全生产责任制和各项安全生产制度，并采取有效措施认真落实。特别是“一通三防”方面的安全制度，要尽快完善和落实。重点要完善和落实瓦斯检查制度和入井检身制度，并严格执行。对在井下吸烟者，要由司法机关追究其刑事责任，彻底杜绝井下吸烟等违章现象。
4、认真开展职工安全培训和教育工作，特殊工种作业人员要做到全部持证上岗，一般作业人员要通过培训真正了解和掌握煤矿安全生产知识，提高安全意识。
5、煤矿企业要立即建立自救器使用和管理制度，入井人员必须携带自救器。