2008年3月26日18时15分，湖南省郴州市永兴县香梅乡张家洲煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡，3人轻伤，直接经济损失347万元。
一、事故单位概况
㈠煤矿概况。
张家洲煤矿位于永兴县香梅乡塘屋村境内，距永兴县城30km。矿井始建于1995年，设计和核定生产能力2万吨/年。采矿许可证有效期至2007年12月，煤炭生产许可证有效期至2007年12月30日，均己过期。安全生产许可证有效期至2008年12月，2007年11月14日，湖南煤监局郴州监察分局根据国家有关规定暂扣了该矿安全生产许可证。工商营业执照于2003年9月取得，2007年4月3日年审合格。矿长许国斌取得了矿长资格证和矿长安全资格证。
张家洲煤矿属香梅乡乡办集体企业，2000年开始实行承包经营。2007年3月起，由曹俊华、许国斌、许检国、许波、李振国、许华丰合伙承包，承包期至2018年。2010年前每年上交承包费10万元，之后每年上交承包费20万元。承包人投入总股金720万元，每人各占120万元。
张家洲煤矿由承包人之一曹俊华任法定代表人，许国斌任矿长。聘请朱明石任副矿长，分管矿井生产。 2008年3月16日起，聘请曾庆余任副矿长，分管矿井安全、技术和防突管理。下设值班长兼瓦斯检查员6人，负责当班安全生产管理和瓦斯检查。事故前煤矿有职工50人。
㈡矿井基本情况。
1．矿井开采技术条件。
矿井位于竹叶塘矿区高堰井田北部，主采二叠系上统龙潭组2、5、6煤层。区内受次级褶曲和断层影响，煤层赋存不稳定，煤层厚O.5～3m，倾角平均550，局部出现倒转。矿井相对瓦斯涌出量22.67m3/t,为煤与瓦斯突出矿井。煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
2．矿井资源整合与技术改造情况。
2006年12月7日，根据煤矿整顿关闭规划，郴州市人民政府以郴政函〔2006〕176号文，决定张家洲煤矿与临近香梅二矿进行资源整合，保留张家洲煤矿，关闭香梅二矿。2007年3月，两矿投资人达成整合协议。2007年6月起，张家洲煤矿在继续生产的同时，开始两井贯通工程施工。2007年10月，张家洲煤矿从-15m水平掘进巷道与被整合的香梅二矿贯通。2007年11月16日，湖南省国土资源厅批复同意了张家洲煤矿与香梅二矿资源整合后的矿区范围。2007年12月7日，湖南省人民政府批准郴州市煤矿整顿关闭规划，其中批准张家洲煤矿为技术改造矿井，拟改造设计能力6万吨/年。至事故发生，张家洲煤矿技术改造初步设计和安全专篇仍在编制中，没有报相关部门审批同意。
3．矿井巷道布置情况。
整合后的张家洲煤矿采用斜井开拓，利用张家洲煤矿原有主井和风井（水垅风井），改造香梅二矿副井为西翼风井（万利风井），关闭了原香梅二矿主井和风井。矿井生产水平为-15m。在原张家洲煤矿范围内布置1个岩巷掘进工作面，进行开采准备。在原香梅二矿范围，分别在-6m、+7m 、+10m、+18m标高2煤层中布置沿煤工作面，分南、北两翼开采。采煤方法为巷道式开采，以掘代采。回采工艺为放炮落煤，人工装煤，木支架支护，全部陷落法管理顶板。
4．矿井通风系统。
矿井采用对角式通风。水垅风井安装两台BK60-№9.0型风机，为东翼通风服务。万利风井安装一台T4－72№4.5A型风机，为南、北两翼通风服务。事故前，矿井没有测定风量。事故现场勘察时测得矿井总进风量789m3/min，-15m水平主石门进风量638 m3/min。矿井采掘作业采用局扇供风。采区无专用回风巷，采掘工作面没有实行分区独立通风。
5．矿井防突工作。
矿井没有设置防突机构，没有配备专职防突人员。由副矿长曾庆余负责防突技术工作，值班长负责防突工作的监督，采掘作业人员负责本工作面防突措施的实施。
矿井没有建立瓦斯抽放系统，配备了1台2BV6-110型液压式真空泵，没有抽放过瓦斯。配备了2台KHYD40型防突钻机，没有使用。配备了2台防突预测仪，没有进行突出危险性预测预报和防突措施的效果检验。配备自救器30台，己过期失效，分别放置在地面和井下避灾硐室内，入井人员没有随身携带。矿井只在-15m水平主石门内设置了2道防突反向风门和1处避灾硐室。矿井原安装了一套安全监控系统，2006年7月15日损坏后不能运行，井下没有安装任何传感器。
井下采掘作业没有编制作业规程、防突设计和防突安全技术措施，没有防突措施实施和审批记录。突出危险工作面实施局部防突措施不正常，掘进前有时采用煤电钻配Φ42mm麻花钻杆施工超前钻孔局部防突措施（孔数6个，孔深4m）。
6．事故地点概况。
事故发生在北翼一副巷掘进工作面。该工作面从-15m水平北大巷开门，掘进1#通风上山至-6m标高后揭煤，沿煤层走向掘进一副巷。其南翼与-15m水平南大巷的沿煤巷贯通，北翼掘进50m，其中与北一石门天眼交岔口以里掘进10 m。
北翼一副巷沿2煤层走向布置。2煤层厚1.4～2.5m，煤层倾角68°，局部倒转。顶板为粉砂岩或砂质泥岩，底板为细砂岩。巷道掘进采用放炮落煤，木棚支护，材径10～12cm，巷道净宽1.4～2m，净高1.8m。
2008年3月24日中班，北翼一副巷发生煤与瓦斯突出，共突出煤矸10余吨，没有造成人员伤亡。从3月24日晚班起，开始清理工作面突出煤矸。清理过程中，没有采取防突和控顶措施，工作面上方连续空顶（长5 m、平均高2 m）。
北翼一副巷由安装在-15m水平主石门内的局部通风机供风，没有分区独立通风系统，与其它采掘工作面共用回风巷。
7．矿井停产和春节后复工情况。
2008年元月20日，张家洲煤矿因冰灾中断供电开始春节放假。3月6日，永兴县煤炭局同意其恢复整改。3月8日早班，矿区恢复供电，张家洲煤矿又开始借复工整改之名组织生产。
二、事故发生经过及抢救情况
2008年3月26日中班（16时～24时），全矿安排7处作业地点，共19人下井。其中：北翼一副巷掘进工作面2人、北翼二副巷掘进工作面1人、北翼四副巷修理2人、－15m水平北大巷掘进2人、南翼-5m煤上山掘进2人、南翼＋6m煤上山掘进2人、－15m水平东大巷掘进2人、－15m水平运输工2人, 管理人员4人（值班长袁明升、李水荣，副矿长曾庆余、朱明石）。北翼一副巷掘进工作面当班任务是施工防突超前钻孔后掘进。
14时30分至16时30分，作业人员陆续下井。16时50分，刘春生、郑海桃到达北翼一副巷掘进工作面后，开始用电煤钻打眼。18时15分，北翼一副巷掘进工作面发生了煤与瓦斯突出。
事故发生后，在-15m水平东大巷掘进工作面作业的龚成新、龚成华和井底车场运输工罗明辉3人迅速外撤，一同安全升井。南翼-5m煤上山掘进的刘国金吸入逆流的高浓度瓦斯，昏倒在-15m南大巷。在-15m水平北大巷打眼的颜金华、谢四强2人，外逃40m后，发现大巷被突出煤堆积，离巷顶只差0.5m，又返回工作面，拆下高压风管，对准鼻孔再次外逃。沿巷顶爬了30m后，手握风管的颜金华和随后跟进的谢四强昏倒在巷道中。正在-15m水平主石门的南翼值班长李水荣发现突出了，跑入避灾硐室，用电话向地面报告，刚说完“出事了！出事了！”，就昏倒在硐室内。
地面铲车司机许江为接到井下事故电话后，当即向邻近虎形煤矿求援并向相关部门报告。18时50分，虎形煤矿职工许洪朵等5人下井抢救，将昏倒在避灾硐室内的李水荣、-15m水平南大巷的刘国金救出。
接到事故报告后，永兴县委书记陈方敏、县长谢光辉迅速率相关部门负责人赶到现场，组织事故救援，成立了由县长谢光辉同志任指挥长的事故救援指挥部。随后，郴州市市长戴道晋、副市长首建中率市有关部门负责人赶到现场指挥救援。
3月26日21时30分，救护队第一次下井侦察，先后找到9名遇难人员尸体，仍有5人下落不明。根据井下侦察情况，救援指挥部决定优先清理-15m北大巷堆积的突出煤矸。3月28日0时45分,救援人员在-15m水平北大巷找到己昏迷的颜金华,经医院抢救后脱险。至3月29日2时，先后在北翼一副巷和北一石门中找到4名遇难人员尸体。至此，事故抢救工作结束。
在开展事故救援的同时，郴州市和永兴县党委、政府做了大量善后工作，矿区稳定。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
本次事故突出煤矸522吨，涌出瓦斯40950m3，突出煤矸堆积巷道163m。共造成13人死亡，3人轻伤（详见附件3），直接经济损失347万元（详见附件4）。
四、事故原因及性质
㈠直接原因
1．张家洲煤矿2煤层具有煤与瓦斯突出危险性。事故地点2煤层遇构造变化，厚度增大,又处于上次突出后应力集中区，加大了突出危险性。矿井没有进行瓦斯抽放，事故前掘进没有采取防突措施，煤层突出危险性没有消除。作业人员没有处理工作面上方空顶，打钻震动引起顶煤垮落，诱导了煤与瓦斯突出。
2．张家洲煤矿生产过于集中，采区无专用回风巷，采掘工作面没有实行分区通风，采区及各工作面之间没有设置防突反向风门，导致北翼一副巷发生煤与瓦斯突出后，瓦斯逆流波及其它工作面。采区没有设置避灾硐室和压风自救装置，入井人员没有随身携带自救器，造成其他工作面人员难以自救，窒息死亡，导致事故扩大。
㈡间接原因
1．张家洲煤矿借整改之名违法组织生产。⑴技术改造初步设计和安全专篇没有报有关部门审批同意，擅自于2007年6月起贯通两井进行技术改造，并借整合技改之名违法组织生产。⑵安全生产许可证于2007年11月14日被暂扣，采矿许可证和煤炭生产许可证于2007年12月起过期，张家洲煤矿继续违法组织生产。⑶郴州市政府于2007年8月1日起要求全市煤矿停产整顿，永兴县政府于2007年10月1日起再次要求全县煤矿停产整顿，张家洲煤矿一直未经验收合格，违法组织生产。特别是春节后继续借恢复整改之名违法组织生产。经查，张家洲煤矿2007年下半年违法产煤0.6万吨，2008年至事故前违法产煤0.1万吨。
2．张家洲煤矿安全管理混乱。⑴技术管理混乱。井下各采掘工作面没有编制作业规程、防突设计和防突安全技术措施，没有防突措施实施和审批记录。⑵防突管理混乱。防突钻机放置地面没有使用。突出危险工作面没有进行突出危险性预测预报和防突措施的效果检验。⑶瓦斯管理混乱。矿井无瓦斯检查记录，事故地点当班没有安排专职瓦斯检查员检查瓦斯。矿井安全监控系统损坏后不及时维修，井下没有安装任何瓦斯传感器。⑷隐患排查制度不落实。矿井无隐患排查记录,各级监管部门指出的重大事故隐患长期不整改。⑸没有建立专门防突机构，没有配备培训合格的专职防突技术员、防突施工员、安全检查员和瓦斯检查员。入井职工没有经防突知识专门培训，自救、互救能力差。
3．永兴县煤炭安全监管部门对张家洲煤矿安全监管不力。⑴监督隐患整改不力。张家洲煤矿被责令停产整顿以来，长期存在防突措施不落实等重大事故隐患和违法生产行为，没有监督其整改到位。其中2008年3月10日现场检查时发现其存在16处事故隐患，3月14日仅对违章放炮整改情况进行复查，便同意其再次复工。⑵行政处罚不力。张家洲煤矿长期存在相同重大事故隐患和违法生产行为，立案查处不力，多以现场处理代替行政处罚。对其拒不整改事故隐患的行为，没有及时向永兴县政府和上级有关部门报告，也没有采取提请永兴县政府予以关闭，没收违法所得，并处违法所得1倍以上5倍以下罚款等措施。⑶火工产品供应把关不严。没有按整改需要审核张家洲煤矿火工产品供应量，函告公安部门可以向张家洲煤矿按正常程序供应火工产品。
4．永兴县、香梅乡政府对张家洲煤矿监管不严。⑴对资源整合矿井监管不力，没有采取有效措施进行监督检查，制止张家洲煤矿借整改之名违法生产的行为。⑵对张家洲煤矿长期存在重大事故隐患和违法生产行为，没有依照国务院446号令的规定予以关闭。⑶香梅乡政府对乡办集体企业管理不严，以包代管。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
五、事故防范与整改措施
张家洲煤矿“3•26”事故发生在湖南省委、政府组织的“救灾补损保目标、改进作风促和谐”活动期间，情节严重，性质恶劣。永兴县人民政府要督促相关部门、煤矿企业深刻吸取事故教训，举一反三，进一步做好煤矿安全生产工作，防止类似事故发生。
㈠严把“三道关口”，扎实做好停产矿井监管工作。
一是强化监督检查，把好隐患整改关。所有停产整顿矿井应当制定整改方案，落实整改措施和安全技术规定。对检查中发现的事故隐患，煤矿监管部门必须下达限期整改指令，明确整改时间。对拒不整改或限期整改后仍达不到复产验收标准的，煤矿安全监管部门应当及时报请政府依法予以关闭。同时，有关监管部门对停产整顿矿井应当采取限制火工产品供应、限制供电和限制煤炭销售等措施。建议郴州市人民政府进一步明确市深化煤矿安全专项整治工作领导小组于2007年12月15日全体成员会议对煤矿火工产品供应的相关规定，建议永兴县政府责令县煤炭局立即纠正《永兴县煤炭局关于允许向合法煤矿供应火工产品的函》的规定。对资源整合、停产整顿（改）、技术改造等矿井，应按实际需要审核火工产品供应量。二是严格复产验收标准，把好复产验收关。煤矿复工和复产都必须有严格的标准，防止煤矿借整改之名违法生产。对复查后仍存在重大事故隐患或违法生产行为的矿井，应当取消其复产资格，立案依法查处，防止其假借整改之名继续违法组织生产。三是规范复产审批程序，把好复产审批关。煤矿企业复产前要向主管部门提出书面申请。验收合格的煤矿必须经永兴县政府主管领导签字同意并下达书面通知后方可恢复生产。严格落实煤矿复产验收工作责任追究制度，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”的原则。凡在验收工作中降低标准、把关不严、弄虚作假的，要及时追究有关单位和人员的责任。
㈡坚持“三项原则”，规范资源整合和技术改造工作。
一要坚持先关闭后整合的原则。切实落实国务院82号和省政府13号明电要求，批准纳入资源整合规划的矿井必须先关闭后整合。整合后形成的新矿井只能有一套生产系统，防止一证（矿）多井。严禁边整合边施工、边生产。二要坚持先审批再施工的原则。列入技术改造规划的突出矿井必须编制技术改造初步设计和安全专篇，报相关部门审批同意后，方可严格按设计组织施工。技术改造初步设计和安全专篇未经审批同意的，一律停止施工；擅自施工的，依法给予行政处罚。拒不执行的，取消整合技改资格，予以关闭。三要坚持先技改再生产的原则。规划保留且年生产能力3万吨的突出矿井，必须立即停止生产，进行技术改造。未经竣工验收合格且未重新取得采矿许可证、安全生产许可证和煤炭生产许可证的，不得投入生产。擅自组织生产的，依法给予行政处罚，拒不执行的，取消整合技改资格，予以关闭。2008年底前不能完成技术改造的，一律关闭到位。
㈢抓住“三个重点”，督促突出矿井做好瓦斯防治工作。
一是狠抓瓦斯抽放重点。落实全省瓦斯抽采利用工作会议精神，完善永兴县2008年煤矿瓦斯地面抽放系统建设工作方案。所有突出矿井必须建立地面永久瓦斯抽放系统。2008年底前仍未按要求建立和正常运行的，必须停产整顿，纳入技术改造的矿井不得通过竣工验收。二是狠抓防突安全防护重点。突出矿井必须有完善的矿井通风系统和安全监控系统，严格执行全井撤人、地面放炮规定。突出区域内必须建立齐全防突反向风门、避灾硐室和压风自救装置。采区有专用回风巷，采掘工作面必须实行分区独立通风。下井作业人员必须随身携带自救器。凡防突安全防护措施落实不到位的，一律停产整改。三是狠抓机构建立和安全培训重点。突出矿井必须建立专门的防突机构，配备培训合格的专职防突技术员、防突施工员和安全检查员。所有突出危险工作面都必须配备专职瓦斯检查员，跟班检查瓦斯并密切观测煤与瓦斯突出的预兆，监督检查采掘工作面的防突措施落实情况。突出矿井的井下工作人员，必须接受防治突出知识的专门培训，熟悉突出的预兆和防治突出的基本知识，经考试合格后，方准上岗。凡突出矿井防突机构不健全，安全培训不到位的，必须停工整改。同时，加强对煤矿安全监管人员瓦斯综合治理知识的培训和考核。考核不合格的，不得从事突出矿井的安全监管工作。