2008年5月17日，邵阳市短陂桥煤矿发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成8人死亡，直接经济损失263.35万元。
一、事故概况
⒈事故单位：邵阳市短陂桥煤矿。
⒉企业性质：地方国有企业。
⒊事故时间：2008年5月17日6时10分。
⒋事故地点：212采区。
⒌事故类别：瓦斯爆炸。
⒍事故伤亡情况：死亡8人。
⒎直接经济损失：263.35万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
短陂桥煤矿位于双清区高崇山镇境内，距邵阳市中心11km，交通便利。
短陂桥煤矿为邵阳市属国有企业，其主管单位为邵阳市煤炭局。
该矿始建于1969年，1971年建成投产，设计生产能力6万吨/年。1983年该矿井进行扩建，设计生产能力为9万吨/年，现矿井核定生产能力为3万吨/年。2007年实际生产原煤1.5万吨。
该矿的采矿许可证于2006年12月过期，煤炭生产许可证于2006年12月过期，未取得安全生产许可证，矿长姚中发虽经培训，但未取得了矿长资格证和矿长安全资格证。
由于短陂桥煤矿不具备安全生产许可证的颁证条件，湖南煤矿安全监察局作出了不予行政许可决定，于2006年4月30日，以湘煤安监察[2006]50号文，提请邵阳市人民政府关闭该矿。邵阳市人民政府以市政函[2006]85号文决定，短陂桥煤矿继续整改，暂不予关闭。
2007年6月19日，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局会同邵阳市煤炭局对短陂桥煤矿整改情况进行验收后，以娄煤安监函[2007]46号文，再次提请邵阳市人民政府关闭该矿。2007年9月14日，邵阳市人民政府以市政函[2007]113号文，再次作出继续整改暂不予关闭的决定，整改期限为一年。
短陂桥煤矿因严重资金匮乏，无法维持简单再生产和隐患整改，2008年2月25日，经该矿第八届职工代表大会决定，对外投标，引进资金，对煤矿实行目标承包管理，以周继君为代表的三大股东中标（发包方短陂桥煤矿为甲方，目标承包管理方为乙方，以下简称甲方、乙方），双方签订了《安全整改目标管理责任状》，经营性质为：总体大包干、自主经营、自负盈亏，承包期限至2013年12月31日。
该矿由姚中发担任法人代表兼矿长，且兼任技术负责人，刘向阳担任安全副矿长，赵康桥担任生产副矿长兼安全科负责人。下设安全科，负责对乙方进行安全监管。
乙方自2008年2月25日接手后，又建立了一套安全生产管理班子，首先聘任刘爱平担任矿长兼技术负责人，3月19日后改由刘奎云担任矿长兼技术负责人。聘任刘双祥为生产副矿长，尹得上为安全副矿长，陈双栌为值班副矿长。煤矿在册职工180人。
㈡矿井基本情况
短陂桥煤矿位于短陂桥矿区中段东翼的三井田。矿井开采二迭系龙潭组上段煤层。该段共含煤4层，主采I煤，其它煤层均不可采。I煤的煤层厚度为0.08m～3.57m，平均厚度1.3m，煤层倾角50°～70°。
该矿属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量41.18m3/t。煤层有自然发火危险，发火期3～6个月；煤尘具有爆炸危险性。据矿井统计资料，共发生煤层自燃4次。
矿井为斜井开拓，分南北两翼开采。共划分为三个水平，第一水平标高为+130m～+30m，已开采完毕；二水平标高为+30m～-100m，是矿井现生产水平。三水平尚未开拓。采煤方法为巷道式，木支护。
矿井采用中央并列式通风方式，风井装有一台4-72-11№16B型离心式风机，配套电机功率为55kw，为主要通风机；另安装一台FBCZ-№12型轴流式风机，作为备用风机。根据该矿的测风记录，5月10日实测总进风量为1073m3/min，其中212采区进风269m3/min。
矿井安装了一套KJ90安全监测系统，配备了甲烷传感器4个，CO传感器2个，风速传感器4个，系统运行正常。但安全监控系统不完善，各类传感器的数量严重不足，种类不齐全，未安装打印设备，未安排专人值守。
矿井采用“三八”工作制，即：早班：23：30～7：30，中班：7：30～15：30，晚班：15：30～23：30。
㈢事故地点概况
事故发生在212采区。该采区于2005年开始布置，只布置了一条轨道上山，利用沿煤上山作为回风上山。采区的开采标高为-30m～-100m，倾斜长86m，上段-86m～-30m水平已开采，2007年因采空区煤层自燃封闭。
2008年3月10日，乙方将212火区启封后，共掘进了约120m工程，即：利用原有行人上山与溜煤上山与-86m水平贯通，修复-86m～-30m水平的沿煤回风巷，构成212采区的通风系统；在-100～-86m区段，掘进-100m沿煤平巷、-86m联络巷、-96m中平巷。至事故前，该采区尚未形成生产系统。
212采区在-30m回风巷安装有1个甲烷传感器，瓦斯浓度一般为0.7%，至5月17日6时35分方超过1%。在-30m总回风巷安装有1个甲烷传感器，瓦斯浓度一般为1.2%左右，至5月17日3时51分放炮后一直维持在1.5%以上。其掘进、维修工作面均未安装甲烷传感器。
该采区在-30m总回风巷安装有1个CO传感器，5月16日前，CO浓度一直在2.5ppm以下。
㈣212火区的管理情况
212采区原是该矿的生产采区。2007年5月，在-30m～-86m水平之间的采空区内发生残煤自燃，安装在-30m总回风巷CO传感器显示回风流中的CO浓度高达300PPm以上，该矿按火区管理的要求，对212采区进行了封闭。
2007年下半年，该矿曾启封过火区，出了100多吨煤后，又出现了CO，于2007年12月，重新对该火区进行了封闭。
该矿实行目标承包管理经营后，乙方于3月上旬先后5次对212火区气体进行了检测。根据火区气体检测结果，乙方向甲方提交了《关于启封212火区的报告》，甲方矿长兼技术负责人姚中发在报告中签署了“根据乙方申请和数据（监控）反映，经派人现场核查属实，经集体研究决定，请乙方严格按《规程》规定启封。”的决定。
经批准后，由乙方原矿长刘爱平编制了简单的《212火区启封安全技术措施》、《212采区火区启封步骤》等安全措施，但该措施无编制人、审批人，查不到贯彻记录。
3月10日乙方启封了212火区。火区启封后，对火区气体不定期地进行了监测。至5月13日，-30m总回风巷CO传感器显示火区气体中又出现了CO（其浓度为1ppm）。
查该矿安全监控系统安装在-30m总回风巷CO传感器数据，CO浓度在5月16日前一直在2.5ppm以下，5月17日1时58分开始缓慢上升，并局部跳动；3时45分开始急剧上升，3时52分达到24ppm，4时5分达到100ppm，5时达到200ppm，5时55分达到300ppm，6时10分为302ppm。
根据CO传感器显示，212火区于3时45分起，煤层发生复燃，CO浓度于3时52分以后就超过了《煤矿安全规程》规定的上限。
三、事故发生及抢救经过
2008年5月17日早班，短陂桥煤矿212采区共15人下井作业，安排了3个作业地点，即：值班矿长陈双栌、瓦斯检查员黄志益、-100m运输工1人、212辅助采区岩石上山掘进4人、-100m煤层联络上山修理4人、-96m煤层中平巷掘进4人。
进班前未召开班前会，由值班矿长陈双栌安排了工作。陈双栌只到井下到各作业地点检查了一次，随后不知去向。
瓦斯检查员黄志益负责当班3个作业地点的瓦斯检查。在检查完其他地点的瓦斯情况后，一直在-96m中平巷。
5时40分，-96m煤层中平巷出煤5车，支棚6架，进尺1.2m，还剩1架棚未支好。
6时5分，黄志益检查完-96m中平巷的CH4浓度（0.6%）后，因该当头只进行最后1架棚的支护，就离开了当头。在行至212采区与212辅助采区之间时，突然身后传来了爆炸声，随即被冲击波推倒，左手臂和面部被灼伤。
在212辅助采区掘进作业的人员，听到爆炸声后，返回来查看，碰到了黄志益，黄志益说：“爆炸了，不要进去。”，随即一同撤出。
5时58分，该矿安全副矿长刘向阳到安全监控机房查看，发现安装在-30m总回风巷CO传感器显示CO浓度达364PPm（查系统记录实际为302PPm），当即喊醒目标承包管理方的生产副矿长刘双祥。刘双祥迅速更衣下井，并立即要井口信号工张燕华打电话到212采区，立即撤人。张燕华将212采区的电话打4、5次无人接机后，一通乱打，最后-100m水平井底信号工刘小平接到了电话，在他去通知212采区人员撤出的途中即发生了爆炸。
过了10分钟，-100m水平井底车场信号工刘小平打电话到井口说：“快喊老板来，下面出事了。”，张燕华即告诉乙方矿长刘奎云。刘奎云当即要刘向阳向邵阳市矿山救护队求援，并将事故情况向邵阳市煤炭局报告。
刘双祥下井到达-100m井底车场时，碰到212采区运输工，并一同向里走。在212辅助采区石门处，碰到了黄志益。当进到212采区石门以里30m时，巷道内煤尘飞扬，能见度很低，检查CH4为0.3%，从212采区石门里面有少量风流迎面而来。看到此情况，3人立即向外跑，在-100m井底车场碰到邵阳市矿山救护队。
邵阳市矿山救护队接到事故报警后，迅速赶到短陂桥煤矿，并立即下井进行抢救，到达-100m南大巷时，发现风流反向，没有进入灾区。同时，湖南省安全生产监督管理局救援中心电请湘煤集团白沙管理局和煤炭坝煤业公司救护队参加抢救。
5月17日15时左右，救护队再次下井实施抢救。一组人员从-100m南大巷进入灾区，另一组人员从-30m回风巷监控有害气体变化情况。-30m水平回风流中监测发现：15时30分，CH4浓度3.8%、CO浓度12000PPm、有烟雾；16时，CH4浓度5.0%，CO浓度12000PPm。进入-100m南大巷人员测定风量时，发现风流停滞，没有风量通过，证明灾变时，通风系统被破坏。救灾人员向救灾指挥部报告后，救护队撤离灾区。
经救灾指挥部研究决定，为增加灾区风量，排除有害气体，采取控制矿井北翼风量的措施，但效果不明显。
23时15分，救灾指挥部决定第三次安排下井实施抢救。一个小队从-100m南大巷进去550m时，发现巷道支架由里向外倾倒。进入212采区石门时，发现通风机及开关向外倾倒，风筒破碎，电缆、放炮线有过火痕迹。进入-100m煤平巷以里20m时，巷道已垮塌严实，无法进入。在212采区石门煤斗、石门与-100m煤平巷交叉点各发现一名遇难者，衣服、头发全被烧毁，皮肤烧坏。
鉴于灾区巷道垮塌，通风系统破坏，遇难人员无生还可能，为确保救灾人员的安全，专家组向事故救灾指挥部提出了《关于对短陂桥煤矿“5.17”较大瓦斯爆炸事故灾区实施封闭灭火的建议》，邵阳市人民政府与事故救灾指挥部根据专家组的建议，决定暂时停止抢救，于5月18日对灾区实施了封闭。
在开展事故抢救的同时，邵阳市人民政府及有关部门、短陂桥煤矿做好了善后处理工作，矿区稳定。
四、人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成8人死亡(详见附件3)，直接经济损失263.35万元(详见附件4)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、短陂桥煤矿的相对瓦斯涌出量较大，212采区-30m～-86m为采用巷道式采煤后形成的采空区，有一定量的体积空间，具备了瓦斯积聚并达到了爆炸浓度的条件。
2、短陂桥煤矿开采的煤层具有自燃倾向，采空区已发生过煤层自燃形成火区，启封火区后,疏于管理，火区复燃，引爆采空区内积存瓦斯，造成在该区域作业的8人遇难死亡。
㈡事故间接原因
1、短陂桥煤矿无证非法组织生产。该矿的采矿许可证于2006年12月过期后，没有取得任何有效的法定证照，长期处于无证非法生产经营的状态。
2、短陂桥煤矿的通风系统不完整。212采区无专用的岩石回风上山，-86m水平至-30水平为采空区且为火区，启封火区后，直接在采空区内沿煤层修复巷道作为-86m水平至-100m水平的回风上山，造成下部作业区域的乏风通过采空区，部分漏风进入火区，导致火区复燃。
3、短陂桥煤矿的安全投入不到位，安全基础薄弱。该矿没有采取综合防灭火措施，未建立黄泥注浆防灭火系统，导致212采区内的火区因漏风多次复燃。矿井安全监控系统传感器的数量严重不足，监控机房无人值守，矿井日常工作没有设立调度室和调度人员，CO急剧升高时不能及时发现和撤出灾区作业人员。
4、短陂桥煤矿防灭火的意识淡薄，现场管理失控。火区启封后，未严格对火区进行检测预报；自5月13日起，安装在-30m总回风巷CO传感器显示火区气体中已出现CO，未连续不间断对火区气体进行检测或果断采取重新封闭火区的措施；事故当班的值班矿长玩忽职守，未及时发现火区复燃和撤离灾区人员。
5、以包代管，不执行监管指令。短陂桥煤矿未认真履行安全管理职责，未认真落实安全生产责任制，安全管理混乱，以包代管，安全隐患整改不到位。乙方不执行监管指令，矿井瓦斯超限作业、防突措施不落实、监控系统不完善等重大事故隐患长期存在，且事故频仍，安全根本得不到保证。
6、邵阳市煤炭局对短陂桥煤矿监管不力。作为短陂桥煤矿的主管部门，在该矿无证经营、春节后未组织验收的情况下，放任其擅自复工；对该矿实行的目标承包管理、擅自启封火区等行为没有及时干预；对已作出的监管指令是否落实未督促检查。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施和建议
㈠邵阳市人民政府及有关部门要认真吸取石下江煤矿“4•2”事故、短陂桥煤矿“5•17”事故的教训，深刻反思，举一反三，采取措施，加强对市属国有煤矿的安全监管工作，杜绝同类事故再次发生。
㈡邵阳市煤炭局必须加强对市属国有矿的安全监管力度。
1、目前8个市属国有煤矿都没有取得有效的证照。要切实加强煤矿的证照管理，杜绝无证经营的行为。煤矿证照不全时，要责令停产整顿，严禁组织生产。停产整顿时，必须派专人进行监管，划定作业地点和作业区域，严禁煤矿以停产整顿为名，非法组织生产。
2、对现有市属国有煤矿的安全现状进行认真的调查分析，并就国有矿的体制问题，提出解决的办法和措施，向邵阳市人民政府报告。对已实行目标承包管理的市属煤矿，要加强安全管理，切忌以包代管。
3、要切实加强对煤矿的安全监管。对不执行或不认真执行安全监管监察指令的煤矿，要采取强制措施，进行停产停业整顿，并加大行政处罚的力度，对存在重大事故隐患且长期得不到整改或整改无望的煤矿，要提请邵阳市人民政府依法关闭。