2008年7月3日，郴州市庄门煤矿（以下简称为庄门煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人重伤，直接经济损失332.2万元。
一、事故概况
1、企业名称：郴州市庄门煤矿。
2、企业性质：合伙企业。
3、事故时间：2008年7月3日10时30分。
4、事故地点：老井23轨道上山东一煤巷开门处。
5、事故类别：瓦斯爆炸事故。
6、事故伤亡情况：7人死亡，1人重伤。
7、直接经济损失：332.2万元。
二、事故单位概况
（一）煤矿概况
郴州市庄门煤矿位于郴州市苏仙区境内，南距郴州市城区20km，矿区有2Km水泥公路与107国道相连，距栖凤渡火车站4Km，与京珠高速公路相通，交通便利。
该矿依法取得了“五证一照”：采矿许可证证号4300000521498，有效期为2005年11月--2008年11月；煤炭生产许可证证号Q181103008Y1，有效期为2005年12月20日--2008年11月20日；安全生产许可证证号湘MK煤安许可证字〔2005〕1477号，有效期为2005年12月31日--2008年12月30日，郴州煤监分局于2008年3月28日暂扣，尚未返还；煤矿矿长李志军经培训合格，取得了矿长安全资格证 (证号06043010001271)和矿长资格证（证号湘煤-0501864）；工商营业执照（注册号4300002200963(1-1)。
该矿原为郴州市属国有煤矿，1967年建井，1970年简易投产，矿井设计生产能力为3万吨/年，2007年核定生产能力为3万吨/年；2005年煤矿进行改制，成为合伙企业，煤矿有总股金1780万元，主要投资人有李水发、李金福、李四平、李林飞、黄晓文、李志军等人，煤矿法人代表为李金福。
该矿正在进行6万吨/年的技术改造，技术改造工程由郴州市煤矿设计院编制《技术改造初步设计》和《安全专篇》，郴州市煤炭局于2006年12月对《技术改造初步设计》进行批复，郴州煤监分局于2007年9月对《安全专篇》进行批复，技改井井口位于矿井西翼，属苏仙区岗脚乡境内，一个主井、一个风井，采用斜井开拓，中央并列式通风方式。
煤矿矿长李志军，负责煤矿全面工作，2007年6月煤矿技改井施工后，根据矿方安排负责技改井的工作；肖维平于2008年5月27日从技改井调到老井，担任老井安全生产主要负责人，负责老井安全生产和工资审核、测量、测风等工作；安全副矿长邓春平，根据安排于2008年5月27日后负责技改井的安全管理；煤矿聘用苏仙区安全生产监督管理局煤管办（以下简称区煤管办）驻矿安监员张平生为老井安全负责人，负责老井的安全管理工作；生产副矿长周小平（没有取得管理人员安全资格证），负责老井生产现场管理工作；技术负责人谭任石，负责煤矿技术和“一通三防”工作；机电负责人丁炎军；井下每班设有4名值班长兼安全员、瓦斯检查员，负责各班分管区域的现场安全管理兼瓦斯检查工作。
矿井作业方式为“三•八”制，即三班生产，每班作业时间为8小时，早班（00：00-8：00）、中班（8：00-16：00）、晚班（16：00-24：00）。矿井现有210名作业人员，其中老井140名作业人员，技改井70名作业人员。
（二）矿井（老井）基本情况
1、矿井开采技术条件
矿区内构造简单，整体为一走向北西、倾向北东的单斜构造，区内含煤地层为龙潭组，上段含煤7层，其中6煤为可采煤层，其它不可采。6煤伪顶为深灰黑色泥岩及炭质泥岩，0～1.5m，平均厚度不大，易风化，节理发育，极易破碎，随采随落。直接顶下部为灰黑色泥岩，往上渐为砂质泥岩、粉沙岩，含大量菱铁矿结核，水平层理为主，节理比较发育，厚度3.5～27m，平均13m左右，属Ⅱ级中等冒落顶板，老顶为中厚层状细～中粒石英砂岩，钙质胶结，属坚硬岩石类，周期来压不明显。直接底板为泥岩及沙质泥岩，一般为0～5m，有底鼓现象，老底为薄～中厚层状石英细砂岩，属坚硬岩石类。
矿井相对瓦斯涌出量43.74m3／t，相对CO2涌出量23. 4m3／t，为煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸性，煤层为不易自燃煤层。
2、矿井生产系统
矿井采用斜井开拓，主井井口标高为+137.654m，落底±0m水平，副井井口标高+148.855m，落底±0m水平，风井井口标高为+152.188m，落底+40m水平。
±0m水平分东、西两翼布置，东翼开采±0m～+40m水平；西翼开采±0m～-100m水平，分3个采区布置，即21采区、23采区、25采区，其中21采区轨道上山已落底到-100m水平，23采区、25采区轨道上山均落底在-50m水平。主要运输巷及回风巷均布置在煤层底板岩石中。矿井现在主要生产水平为±0m水平和-50m水平。矿井采煤方法为巷道式开采，回采工艺为电煤钻打眼、放炮落煤，人工装煤，木支架支护，全部陷落法管理顶板。
3、矿井通风系统
矿井采用中央边界式通风方式、抽出式通风方法，主、副井进风，风井回风。风井安装4-72-11№16B主要通风机两台（在用和备用各一台），电动机功率均为30Kw，矿井反风方式采用反风道反风。主井进风749 m3/min，副井进风184.8 m3/min，风井总回风量为952.5 m3/min。
21采区与23采区由各采区轨道上山进风，共用25采区轨道上山回风，两个采区都没有专用回风巷，没有实现采区分区通风。
矿井采、掘作业采用局部通风机压入式通风。风筒为阻燃橡胶风筒，风筒直径为φ300mm。
东一煤巷工作面的设计通风线路为主井——±0m西大巷——一石门——二石门——23采区石门——局部通风机——东一煤巷——（回风）——23轨道上山下段——25回风上山——±0m西翼总回风巷——风井（±0m西大巷二石门回风串入东一煤巷）。而实际上由于23轨道上山处于角联风路上，±0m西大巷的通风设施不完善，在西大巷至总回风巷的联络巷风门只有1道正向风门，2道反向风门，在绞车房至总回风巷的巷道里只安装了1道正向调节风门，都没有连锁装置，风门质量差，漏风严重，±0m水平回风段风阻减少；6月中旬开始，由于25回风上山部分巷道垮塌，-50m水平回风段风阻增大，导致23轨道上山通风系统紊乱，东一煤巷乏风到轨道上山后，其风流方向和风量都不稳定，部分乏风流向-50m下车场，部分沿轨道上山流向23采区上部车场及绞车房。6月28日至7月2日，矿井停止了西二煤巷作业，安排作业人员修理了垮塌的-50m回风巷，但修理未达到原来的巷道断面规格，23采区轨道上山上段风流仍然反向。
4、矿井供电系统
矿井采用双回路供电，井下由380V双回路供电,采用两趟U-1000 3×70+1×25型橡套电缆，向井下±0m水平中央变电所及中央泵房供电，再由变电所向井下各采区供电。
5、矿井灾害防治情况
1）矿井安全监控系统
矿井安装KJ90型矿井安全监控系统，配置1台主机，打印机已坏，不能打印监控日报表。
西翼4个甲烷传感器分别安装在±0m西运输巷、±0m水平回风巷、-50m水平运输大巷（2个）； ±0m西运输巷与±0m水平回风巷之间安装风门一组,有一个风门开关传感器；井下没有安装局部通风机开停传感器。23轨道上山东一煤巷风流、回风流（23轨道上山）中都没有安装甲烷传感器和瓦斯、电闭锁装置。
2）防突管理
煤矿设有防突管理机构，矿长李志军任组长，安全副矿长、生产副矿长、技术负责人为副组长。
矿井没有建立地面瓦斯抽放系统，23采区没有建立移动式瓦斯抽放系统，煤矿井下没有使用瓦斯突出危险性检测预测预报解析仪和防突钻机，没有实行“先抽后掘、先抽后采”，没有对作业地点突出危险性进行预测预报、也没有采取防治突出的安全措施。
3）通风、瓦斯管理
矿井有一名兼职的测风工（肖维平），但是矿井测风不正常，6月份只在中旬测了一次，而且只是对主要进风大巷和风井进行了风量测定，没有按规定对各采区和采、掘工作面等用风地点进行风量测定，没有及时发现23轨道上山风流方向和风量不稳定的重大事故隐患。
煤矿没有按规定在每个有突出危险的采掘工作面配备专职瓦斯检查员，每班安排值班长兼任瓦斯检查员、负责分管区域内的瓦斯检查。
6、事故发生前矿井的生产状况
矿井受冰灾影响较大，井下巷道直至2008年5月中旬才基本修理完。5月13日，煤矿主要股东李金福、李志军等人与煤矿安全生产管理人员开会决定老井进行残采、复采。矿井在2008年5月和6月分别生产原煤700吨和470吨。
7、事故地点概况
23轨道上山上部车场为±0m标高，落底-50m水平，倾角280，长度106m，上段布置在6煤底板，采用半圆拱料石砌碹支护，-20m以下区段布置在6煤煤层中，由于受采动影响，巷道来压，煤矿组织了巷道修理，改用梯形木棚支护。
23轨道上山东一煤巷在23轨道上山-13m标高处开门，该处为一分层掘进。东一煤巷工作面由生产副矿长周小平指挥开门，于2008年6月21日开始施工，施工前没有编制施工组织设计和作业规程。到事故发生前共掘进16m。工作面支护形式为木棚支护，施工工艺采用电煤钻打眼，爆破掘进。东一煤巷原采用2.2KW局部通风机压入式通风，局部通风机安装在23轨道上山距开门地点15m处巷道右帮上,因局部通风机风量小,工作面瓦斯无法及时排出,7月1日中班生产副矿长周小平安排将局部通风机换成了11KW的，安装在23采区上部车场,风筒为φ300mm抗阻燃橡胶风筒，±0m西大巷二石门回风串入该工作面，局部通风机没有实行“三专”供电，没有安装风、电闭锁和瓦斯、电闭锁装置。7月2日早上的调度会上，生产副矿长周小平布置东一煤巷工作面由放出班炮改为放进班炮。
西二煤巷布置在距23轨道上山下部车场起坡点1m处，于6月20日开门施工，梯形木棚支护，到7月3日已做了15m，7月3日早班开始安排清理垱头垮塌的煤炭。
7月3日早班，东一煤巷和西二煤巷值班长兼瓦斯检查员何佑祥在东一煤巷工作面放炮后检查工作面CH4有8.5%，凌晨4时30分在东一煤巷开门处检查CH4有1.2%，工作面CH4只有0.9%，工作面开始作业，西二煤巷工作面作业人员进入工作面修理、架棚，但是煤矿没有停止作业、没有组织查明瓦斯超限的原因。出井后，何佑祥告诉准备下井的周小平、丁炎军等人，23轨道上山东一煤巷打点的电铃声音太小，发信号时发出“吱吱的响声”，估计是接触不良，要去检修一下。
三、事故发生经过及抢救情况
2008年7月3日中班调度会上生产副矿长周小平布置23轨道上山东一煤巷放进班炮，西二煤巷要等东一煤巷放完炮才能进去作业。当班老井有7个作业地点，入井作业人员51人，即：±0m水平车场有2个运输工、2个钉道工；±0m水平东八石门8人；东翼+40m水平回风巷4人；±0m水平西一石门4人；±0m水平西二石门9人；21采区-50m水平一石门6人；23轨道上山有东一煤巷、西二煤巷的值班长唐四仔（又名唐开红），东一煤巷的大工王三仔、小工刘礼春和蒋加杰等3人，西二煤巷有大工姜康垂、彭家兰，小工杨小进、安富军、夏祥爱等5人； 23采区上车场有挂钩工雷翔飞，电车司机王外生，绞车司机曹石头；23轨道上山有电工丁炎军；事故发生时周小平、张平生、肖维平等3人在±0m水平西三石门开门处。
8时30分，值班长兼安全员、瓦斯检查员唐四仔以及东一煤巷、西二煤巷的8名作业人员一起下井，东一煤巷作业人员到工作面打眼装药后于9时30分到上部车场放炮，放炮后西二煤巷作业人员沿轨道上山往下进入作业地点。
9时30分电工丁炎军到23采区上部车场更换局部通风机开关电缆， 10点多钟换好电缆后，丁炎军在没有制定安全技术措施、没有检查瓦斯、没有切断电源、没有撤出作业人员的情况下直接启动了局部通风机，采用“一风吹”的方式排放瓦斯。
接着丁炎军在没有和绞车司机联系的情况下，到23轨道上山-13m打点处检修信号电铃。丁炎军打开电铃端盖后发现电铃需要停电修理，在没有将电铃端盖拧上螺栓的情况下直接去上车场去断信号开关的电；10时30分，丁炎军沿轨道上山走了10来米后，下车场西二煤巷小工杨小进打点提煤，绞车司机曹石头开动绞车。站在轨道上山-13m信号硐室的唐四仔看到绞车道有人在行走，便打电铃想要绞车停下来，电铃按钮产生火花引爆了巷道中积聚的瓦斯。
23采区西二煤巷的5名作业人员在瓦斯爆炸后马上撤离至21采区井底车场，但均不同程度的受伤；在±0西三石门开门处的生产副矿长周小平等人意识到发生事故了，马上赶往23绞车房将受伤的绞车司机曹石头救到安全地点，并安排人员向地面汇报。
地面调度室接到事故电话后，一方面组织本矿职工到23采区上车场查看，一方面向政府及有关部门汇报。
接到事故报告后，苏仙区委、区政府迅速组织相关部门负责人赶到现场，成立了事故救援指挥部，组织事故救援。
2008年7月3日10时45分，永兴县矿山救护队接到郴州市庄门煤矿瓦斯爆炸事故召请电话，11时45分到达老井井口，并下井将23采区上部车场的2名遇难者及轨道上山死亡的丁炎军运至主井井底，但东一煤巷的4名作业人员下落不明。资兴矿业集团公司救护消防大队于7月3日14时赶到矿区指挥部。经过3天的事故救援，于7月6日16时10分将4名被困人员救出，但均已死亡。至此，抢险工作全部结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故造成7人死亡，1人重伤（详见附件3），直接经济损失332.2万元（详见附件4）。
五、事故性质及原因
（一）直接原因
1、该矿为煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为43.74m3/t,东一煤巷工作面为一分层掘进，在没有采取瓦斯抽放的措施，工作面瓦斯涌出量大。工作面放炮后，煤体涌出大量瓦斯，由于停风半个小时而未及时排出；局部通风机恢复通风后，违章采用“一风吹”的方式排放瓦斯，造成工作面的瓦斯短时间内积聚在23轨道上山东一煤巷开门口附近，并达到爆炸浓度。东一煤巷回风流中未安装甲烷传感器，没有实行瓦斯、电闭锁，瓦斯超限后不能自动切断电铃电源。
2、电工丁炎军违章带电检修电铃，作业人员唐四仔启动严重失爆的电铃按钮产生电火花引爆了瓦斯。
（二）间接原因
1、煤矿违反省政府13号明电和监察监管指令，安全生产许可证被暂扣，未及时消除重大事故隐患，违法、违规组织生产。
2、矿井生产安全管理混乱。
1）安全管理机构不健全，安全生产责任制落实不到位。技改井和老井没有统一的安全生产管理机构，老井没有专职安全负责人；兼职老井安全负责人擅自离岗期间，煤矿没有指定其他人员负责；煤矿由值班长负责现场安全管理，没有配备专职安全检查员。
2）技术管理混乱：东一煤巷施工前没有编制施工组织设计和作业规程；采掘工程布置不合理，在角联通风巷道中布置采掘工作面。
3）通风管理混乱：23轨道上山处于角联风路上，通风系统不稳定，工作面瓦斯无法有效、及时排至总回风巷；23采区没有专用回风巷；矿井通风设施管理不到位，通风设施质量差，主要风门没有按规定建双道正、反风门；未严格执行测风制度，未对采区和采、掘工作面进行风量测定，没有及时消除23轨道上山风流方向和风量不稳定的重大事故隐患。
4）瓦斯管理混乱：没有在有突出危险的工作面配备专职瓦斯检查员；工作面瓦斯超限后，没有组织查明原因，没有停止作业；没有严格执行瓦斯检查制度，工作面恢复通风前没有按规定检查瓦斯；瓦斯排放制度执行不严，恢复通风、排放瓦斯没有制定专门安全技术措施，没有管理人员现场指挥，没有坚持“撤人、断电、限量”的原则；矿井安全监控系统不完善。
5）煤矿安全投入不足：没有建立瓦斯抽放系统，瓦斯传感器配备不足，风、电闭锁和瓦斯、电闭锁装置缺乏，采区没有专用回风巷。
6）煤矿对从业人员的安全教育、培训不到位，井下作业人员素质低下，违章作业现象严重：瓦斯超限作业，工作面停风后作业人员未按规定撤至安全区域，电工带电作业，随意停开局部通风机，作业人员在轨道上山作业前未与绞车司机联系。
3、安全监管不到位。该矿的驻矿安监员未能履行政府部门赋予的监管职责，事故发生前擅自离岗。苏仙区煤管办、岗脚乡未采取有效措施予以制止该矿违法组织生产行为，对该矿存在的重大事故隐患没有督促落实整改到位。
三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故防范和整改措施
1、苏仙区和岗脚乡人民政府要切实加强安全监管队伍建设，加强对停产整顿矿井的管理。完善安全监管机构，强化安全监管力度；要落实停产整顿矿井监管责任制，监管部门必须督促指导煤矿按整改方案进行整改，杜绝借维修之名违法组织生产的违法行为；驻矿安监员不得兼职煤矿安全、生产管理工作，规范安监员工作行为，定期考核，达不到要求的及时更换。
2、要严格按省政府13号明电要求，3万吨及以下的技改矿井的技改工作必须在2008年年底完成；停产整顿矿井必须有整改方案，做到一矿一策，整改方案要有针对性、有可操作性；对没有完成技术改造设计和安全专篇的要限期完成并报批，已经批复了的严格按设计和专篇施工；技改期间不得组织生产，苏仙区人民政府要采取强制手段对违法组织生产的煤矿予以关闭。
3、煤矿企业要建立健全安全管理机构和安全生产责任制，加大安全投入，严格执行领导干部跟班下井和隐患排查与报告制度，发现隐患及时处理，加大安全投入，完善安全生产管理机构。
4、要严格电气设备安全管理，定期全面检查电气设备完好状态，严防失爆；安、拆电气设备时必须先检查瓦斯，严禁违章带电作业。
5、要认真开展瓦斯治理整顿。要严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”瓦斯治理十二字方针；矿井必须有完整、独立的通风系统；坚持测风制度；严格执行瓦斯检查与管理的各项规章制度，配齐瓦斯检查员，配足瓦斯检测仪器，加强瓦斯检查，严禁瓦斯超限作业，严格落实瓦斯排放制度；按要求建立矿井安全监控系统并保持正常运行；要建立瓦斯抽放系统，严格执行“四位一体”综合防突措施。
6、要加强对从业人员的安全教育和培训，提高从业人员的安全意识和安全技能。