（一）事故概况
河北邯郸新兴铸管有限责任公司在建电厂燃气锅炉安装项目在完成烘炉、煮炉后，按照工程进度计划和调试大纲要求，应于2004年9月21日进入锅炉蒸汽吹管阶段。9月23日16时左右，在锅炉点火瞬间，炉膛及排烟系统发生爆炸，造成锅炉、管道、烟囱等设备垮塌，设备严重损毁，造成13人死亡，8人受伤，直接经济损失630余万元。
事故锅炉型号为JG-75/3.82-Q额定蒸发量75t/h，额定蒸汽压力3.82MPa，额定蒸汽温度450℃，为12MW汽轮发电机配套。锅炉采用露天布置，燃料为焦炉煤气和高炉煤气，在调试阶段使用焦炉煤气。事故造成锅炉钢梁扭曲，锅筒严重位移，前墙水冷壁呈S形向炉膛内侧成排弯曲，后墙冷水壁呈侧V形弯曲，左右侧水冷壁扭曲呈撕裂状。左侧第三层平台步道飞出约20m，砸在烟囱南侧平房东南铁栏杆后散落到地面，其他平台和扶梯扭曲变形悬挂在空中。尾部烟道（含省煤器、空气预热器）整体向东倾斜约30?，连接管道全部扭曲。炉墙和管道保温全部损坏。鼓引风机损坏，引风机外壳上部飞出约10m，送风管道变形撕裂。60m高的烟囱上部炸毁仅剩底部不足1/3。其他锅炉本体管道、集箱均扭曲变形或移位。主控室被锅炉前墙水冷壁冲击挤压，严重变形，电控柜位移，主控室和汽机房门窗玻璃全部损坏，塑钢窗掉落。锅炉左右侧燃气管道扭曲严重，多处破裂。
（二）事故原因分析
1．直接原因
事发当日锅炉点火前，DN400mm的焦炉气主切断阀打开后，操作人员检查、校验燃烧器前的20个电动闸阀（共分4组，每组5个DN65mm）时间长达15～20min。期间，左前2号、3号，左后3号电动闸阀处于全开状态，致使达大量燃气通过该3个电动阀进入并充满炉膛、烟道、烟囱，且达到爆炸极限，16时左右在点火试运行时引起爆炸。
2．间接原因是锅炉不具备点火运行条件
（1）燃气管道上的电动阀的近台控制系统和远程集中控制系统（DCS）尚未调试合格，但却转入锅炉点火程序。
（2）点火前，对存在的缺陷是否消除，没有组织人员进行再确认。
（3）没有燃气锅炉运行安全操作方面的专门技术文件。
（4）尚未达到《调试大纲》规定的启动前应具备的条件。
3．在点火前，未对炉内可燃气体浓度进行检测。新兴铸管公司在燃气锅炉司炉岗位工作标准中未作规定，操作人员未按国家安全技术规范规定程序进行工作，致使炉膛烟道内存在大量可燃气体且达到爆炸极限的情况，未能及时发现。
4．现场调试指挥系统管理混乱，调试单位不能有效履行职责，没有严格按指令程序进行操作。现场指挥擅离职守，进行点火调试等重大事件时，不在现场，出现指令错误或者操作单位（人员）无指令操作。点火前是否进行有效吹扫，是否达到吹扫效果，未予确认，导致炉膛烟道内聚集大量可燃气体（焦炉煤气），达到爆炸极限。
5．有关单位未执行《蒸汽锅炉安全技术检察规程》设置自动点火程序及装置的规定。该炉的燃烧系统在调试时采用人工点火，未设计自动点火燃烧系统，燃气阀门开启控制状况混乱，手动与自动两套阀门控制系统竟无限定/转换装置，形成操作错误的条件。
6．现场管理极其混乱，多个单位同时施工却无有效组织，导致点火时其他施工人员未能及时撤离现场，造成人员重大伤亡。
（三）预防同类事故的措施
1．严格执行法规，禁止不具备锅炉调试资质能力的单位进行锅炉调试工作。
2．对所有运行操作人员进行安全技术培训，考核合格才能上岗。
3．强化现场责任制度，严密组织协调工作，坚决执行现场纪律，特别强化调试岗位纪律。指挥者必须履行职责，不得脱岗。无关人员不得进入现场。点火操作必须执行规定程序和方案，决不允许擅自行动。
4．不许按规定设计和安装连锁保护装置，具备自动熄火保护条件，经安全监察部门检验合格后，方可使用。
5．燃烧供给自动控制联合调试，必须在单项调试完毕且确认达到设计要求后进行。单项或联合调试时，严禁手工点火。