1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿东四采区掘进203队施工的1772（3）轨道顺槽发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，事故波及到了东四采区进回风上山、开拓三队、201掘进队施工的1761（3）运输顺槽工作面、202队施工完毕正在回收设备的1761（3）轨道顺槽以及综一区综采工作面。事故发生时，该采区有作业人员104人，死亡88人，其中抢救事故过程中有2名救护队员遇难；受伤13人，其中2人重伤，直接经济损失238.6万元。
事故发生后，有关部门极为重视，派员赶赴现场参加抢救。国务院秘书长罗干同志作了重要批示，煤炭部张宝明副部长对事故抢救处理作了五点指示。煤炭部部长王森浩、副部长王显政、总工程师尚海涛；劳动部副部长林用三，全国总工会书记处书记李永安，监察部、全国煤矿地质工会有关领导；安徽省委书记卢荣景、副省长黄岳忠、省人大副主任吴昌期，以及安徽省、淮南市有关部门的领导先后赶到事故现场，参加事故的抢救工作，慰问了受伤职工和伤亡人员家属。
根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令34号），成立以煤炭部副部长王显政为组长，劳动部副部长林用三、安徽省副省长黄岳忠、煤炭部总工程师尚海涛、监察部执法室事故处处长周可喜、全国煤矿地质工会副主席张文生、淮南市常务副市长杨爱光为副组长，部、省、市有关领导为成员的“淮南矿务局潘三矿‘11·13’ 瓦斯爆炸事故部、省联合调查组”。特邀4名瓦斯治理专家协助调查组进行事故技术原因调查分析。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘察，查证资料，与有关人员谈话、取证，技术分析，基本查明了事故的经过、原因、性质和责任。根据事故发生的原因，结合淮南矿务局实际情况，提出了防止同类事故发生的建议防范措施，提出了对事故责任者的处理建议。现将调查结果报告如下：
一、 矿井概况
潘三矿始建于1979年6月，1992年11月投产，设计能力和核定能力为300万t/年，1996年实际产量197万t，1997年计划产量210万t，1~10月实际产量173万t。现有职工7493人，三班生产（早5~13时，中13~21时，夜21~5时）。
该矿井田走向9.2km，倾斜长5.5 km，井田面积50.6平方公里，可采煤层13层，可采储量5.4亿t。矿井为立井，主要集中运输大巷、分区石门及上下山开拓方式；分一、二水平开采，一水平标高为-650m，二水平标高为-830m；目前开采一水平C13—1煤层，属气煤。矿井现有东四、东三、西一、西二4个采区，共4个采煤面，其中3个综采面，1个高普面，有15个掘进工作面，其中有11个煤巷掘进工作面（准备），4个岩石工作面（开拓）。
矿井通风方式为两翼对角式，有东西两个风井，东风井采用两台GAF28.18-15.8-1型轴流式风机，一台运转，一台备用。电动机型号为YR2000-6/1430型，功率为2000kW。西风井采用两套GAF25-14.2-1型轴流风机配电动机YR1600-6/1430型。矿井总进风量为18418m3/min，总回风量为19459 m3/min。其中，矿井西翼总进风量为6523 m3/min，总回风量为7000 m3/min；东翼总进风量为11895m3/min，总回风量为12459 m3/min。
主井提升为2对16t箕斗,井下运输采用12t蓄电池机车牵引5t底卸式和1.5t矿车。
1990年11月6日，经煤炭科学院抚顺分院以及中国煤炭学会瓦斯地质专业委员会鉴定（原中煤公司煤总基字第520号文），C13-1煤层为有煤与瓦斯突出煤层，潘三矿为煤与瓦斯突出矿井。现矿井瓦斯绝对涌出量为63.11 m3/min，相对涌出量为15.12 m3/t日。矿井采用KJ4瓦斯监测系统，建立KJ2007分站15个，井下采煤工作面、煤及半煤巷掘进工作面安装使用监控断电装置。
发生事故的东四采区位于该矿东翼，走向长2.5 km，倾斜长364 km，采用独立通风方式，总进风量为5438 m3/min，总回风量为5627 m3/min。现开采的C13-1煤层厚度为3.5m~6m,平均倾角6.5°，瓦斯绝对涌出量为28.14 m3/min，相对涌出量为6.75 m3/ t日，透气性系数为3.4×10-2m2·MPa-2·d-2，煤尘爆炸指数为20.1%~39.9%，自燃发火期3~6个月。东四采区现布置5个作业地点，其中1个回采工作面（综采一区1741（3）综采面），4个掘进工作面（201队1761（3）运输顺槽，203队1772（3）轨道顺槽，开拓3队-650 m轨道石门，202队1761（3）轨道顺槽，该工作面已于1997年10月25日到位停掘）。
发生瓦斯爆炸的203队施工的1772（3）轨道顺槽工作面，煤层走向123°~130°，倾向213°~220°。倾角7°，煤层厚4.0 m，设计长度1026 m，已施工80 m；设计断面10.9 m2，放炮落煤，使用水胶炸药，采用29#U钢支护，2台28kW局扇供风，其中一台向下山分供部分风量，瓦斯绝对涌出量为3.20 m3/min。事故当班进行掘进作业。
二、 事故发生及抢救经过
11月13日19时22分，潘三矿调度所接到东四运输大巷道岔工杨明汇报，在大巷中感到有冲击波，井下可能发生灾害，矿调度所随即查询东四采区各工作点但电话均不通，便立即向矿总值班报告，同时切断东四采区所有电源，19时27分，通知所有在矿的副总以上领导到调度室，通知矿护救队两个小队立即赶赴井口待命。同时向局调度室汇报：东四采区可能发生了瓦斯爆炸事故。局调度室当即通知了局救护大队、局副总以上领导及业务处室负责人。
19时32分，8名矿领导和矿救护小队22名队员入井，20时27分进入东四采区，灾区温度高达40°C、多处CO值为1000ppm~4000ppm，初步勘察为瓦斯爆炸，同时发现201队1761（3）掘进头多处明火。20时44分在局的副总工程师以上领导和有关处室负责人陆续全部到达潘三矿。立即成立了由局长邹承健、党委书记王金镕为组长，副局长吴纯江、唐正凯、王楚光、裴国辉、方守康，副书记王学书、王源，安监局局长孔令昌，局总工程师袁亮，矿区工会主席戴焕生，局救护大队大队长陆中原，潘三矿矿长桂来宝、矿党委书记潘表扬、总工程师朱德信组成的救灾指挥组，制定了救灾方案，在开拓3队-650m轨道石门建立井下基地，20时50分指挥组前沿指挥人员吴纯江、孔令昌、袁亮、陆中原、桂来宝、朱德信入井，指挥抢险救灾。随后增派的7个救护小队81名队员也相继进入灾区。对灾区巷道进行探险和搜索，抢救遇险队员，监测有害气体和温度变化情况。
因综采一区工作面通风侧巷道垮落，21时50分，救护队员根据指挥组命令从回风系统进入综采一区。22时5分，在进入202队1761（3）掘进头300m处搜索时，2名救护队员牺牲。
23时30分，在综采一区1741（3）综采工作面机巷及出煤系统救出遇险职工18人。
为控制灾情确保抢救过程中不再发生爆炸和中毒事故，13日23时50分指挥组决定，在继续寻找遇难人员的同时，将201队1761（3）掘进头密闭，并于14日6时20分完成临时密闭任务。部分恢复了灾区通风系统。先后对203队1761（3）工作面和202队1761（3）掘进工作面进行瓦斯排放，对201队1761（3）掘进工作面加砌一道密闭墙。经过抢险救灾人员探险搜索，在灾区先后发现77名遇难职工。到11月16日已全部运至井上。由于201队1761（3）掘进头被密封，目前还有9名遇难职工尚未找到。
三、 事故的性质和原因
经过现场调查和技术分析认证，潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
事故原因如下：
（一）直接原因
这起事故的直接原因是由于203队施工的1772（3）轨道顺槽在放炮过程中遇断层短时间内大量涌出瓦斯，工作面风量不足；卸压钻孔未用不燃性材料充满填实，放炮抵抗线不够，放炮过程中产生明火，引起工作面年瓦斯燃烧，导致瓦斯爆炸。
主要原因
1、 部分干部和管理人员对瓦斯超限就是事故的认识不够。据调查，潘三矿部分工作面瓦斯多次超限，仅从1997年10月16日到11月13日事故发生时止，全矿瓦斯超限就达67次。虽然该矿定期召开瓦斯分析会，矿领导多次在安全办公会议上提出201、203队施工的工作面炮后瓦斯超限的问题，尽管矿上对治理瓦斯都有规定，但却没有认真的落实致使该矿部分工作面超限问题长期得不到解决。例如，202和203队的掘进工作面瓦斯绝对涌出量分别达到5.6 m3/min和3.2 m3/min,却未按《煤矿安全规程》第150条的规定，采取抽排措施。203队掘进面迎头煤层构造发生变化，也未能引起高度重视，没有及时采取针对性的防治措施。又如，根据该矿“一通三防”管理条理和203队工作面防突措施的有关规定应采取限尺措施来控制瓦斯涌出量，据对203队施工的工作面1997年11月1日至11月13日的统计，共有11个小时的进尺超出。
2、 东四采区的巷道布置不合理，东四运煤下山一条巷道内分为入风、回风、入风三段，轨道上山也是一段进风一段回风，违反《煤矿安全规程》第118条规定；东四采区所有通风巷道都是平面交叉，系统复杂，通风设施多，管理困难，抗灾能力差；生产组织不合理，应在-650水平石门与203煤下山贯通后，再进行1772（3）轨道顺槽的施工；违反1772（3）规定顺槽工作面《作业规程》，未在规定地点放炮；安全教育不到位，职工自救能力差，发生事故后，不能正确使用自救器。由于上述问题的存在，导致了事故灾害的扩大。
3、 综合治理瓦斯工程进展不快。1995年，淮南局谢一矿“6·23”特大瓦斯爆炸事故发生后，煤炭部领导要求在淮南矿区建立瓦斯综合治理示范工程，并组织有关专家对提出的方案进行了审定。预计投资22113万元，安排在1996~1998年完成。之后，淮南局成立了领导小组，下设了办公室，制定了分期实施计划。目前为止，仅完成了不足8000万元，按现有进度，工程难以按期完成。潘三矿由于抽排系统和开拓解放层的措施到今年10月才开始启动，从而使得该矿瓦斯防治工作处于被动状态。
4、 对安全隐患整改落实不及时。潘三矿每周有一次安全办公会议，对事故隐患提出整改措施。在今年11月7日的会议上，矿领导对大小70多个问题，只要求各家要抓紧处理，但到事故发生时尚未检查落实情况。特别是10月21日，煤炭部安全检查组查出的监控系统不正常，直到事故发生前，调查组仍然发现有几处监控失灵，有的不显示，有的出现负值，有的不稳定。据资料表明，从1997年11月9日中班至11月13日中班失灵次数达19次，失灵最长时间166分钟。煤炭部对淮南矿务局安全质量检查中曾发现36个问题，并提出了限期整改意见，但到调查组调查时，只落实了25个。据对该矿事故隐患排查表10月11月的统计，尚有85个问题未得到处理。
5、 安全责任制落实不到位，规章制度执行不严。事故发生的当天，通风区的值班技术员和通风队的值班副队长，没有主持给职工开班前会。综采一队工人李冲点名后没有下井也不知道。在生产中，多次在瓦斯浓度大于1%的情况送电。在查阅监控办记录上还发现瓦斯超限后继续作业，矿调度员和通风调度员都知道，也不汇报矿值班领导。根据《煤矿安全规程》规定，所有突出煤层采掘工作面必须设专职瓦检员，而东四采区瓦检员经常负责202、203等工作面的瓦检工作，到现在矿领导、安监部门都未发现。虽然制定了“三人联锁”、“一炮三检”等放炮制度，却未能在每个岗位上很好的落实。203工作面的放炮员和班长在不到80m地点放炮，也违反了《煤矿安全规程》中的有关规定。
6、 部分领导干部作风不深入。在干部跟班方面，虽然矿对干部下井跟班、值班做了明文规定，要求干部下井两登记两汇报，组织部、调度所对干部下井和现场汇报情况一月一统计一通报，但仍有少数干部作风漂浮，跟班不到点。事故当班，综一队、掘二区、开三队虽有区科干部跟班，但提前升井，没有起到安全把关作用。据对该矿21名副总以上领导今年1月至10月下井情况的统计，有8人月均达不到局里规定的标准。事故发生的当天，有4名科（区）级没有跟班。今年10月至事故前，队组干部有389人缺岗，约占应出勤人数的30%。
7、 安全监督力度不够，主要表现在追查事故隐患没有严格执行“三不放过”的原则。如，该矿开一队瓦斯事故分析会，只让一位同志叙述了事故发生的经过，而对瓦斯事故的原因及应采取的措施却没有研究。调度、监测、瓦斯等记录均有因无果，领导既不追查，也不批评。有些安监人员作风不深入，井下违章指挥、违章作业的现象得不到及时发现和制止。如，在高空煤层，一台局扇供两个掘进头使用，明显违反了煤炭部[1997]359号文《关于加强矿井通风专项检查的通知》，但却无人过问。矿井举报箱形同虚设，发挥不了应有的作用，不能形成职能部门监督与群众监督的机制以及广大干部、职工与“三违”现象做斗争的风气。
8、 安全培训工作质量不高，效果不明显。一些职工对安全知识不能做到应知应会，有的连“三不伤害”的内容也不知道，更谈不上具备自救、互救的能力。虽然潘三矿在今年加大了对职工安全培训的力度，但由于质量不高，效果不明显，职工的自主保安教育有死角。在这次事故中，综采一队有8名工人因正确佩带自救器而脱离了灾区，另外44名遇难者中绝大多数是因为自救器使用不当或不会使用，以及心理紧张等原因，导致CO中毒而死亡的，从中反映了矿上对职工的安全培训落实不好。
四、 建议防范措施
1、 各级领导干部要认真贯彻落实党的安全生产方针，牢固树立安全第一的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，在指导思想、工作安排及资金投入上，真正把安全工作放在各项工作的首位。领导干部要切实转变工作作风，深入现场，深入井下，及时认真解决安全生产中存在的各种问题，确保安全生产。
2、 进一步提高对瓦斯灾害的认识，要从淮南矿务局的实际出发，狠抓技术基础工作，特别是要抓好生产地质工作，不断地摸索规律，逐步加大瓦斯治理力度。按照“先抽后采”的原则，搞好采、掘、抽平衡。要把《矿井瓦斯综合治理工程》纳入矿井建设计划，并坚持资金、人力、物力优先的原则，力求早日建成瓦斯永久抽排系统。
3、 开展矿井（或采区）通风系统合理性、稳定性和可靠性的研究，在此基础上提出矿井（或采区）通风系统技术方案，做到采区内主要进回风巷必须专用，为矿井的安全生产奠定坚实的基础。
4、 严格现场管理，强化监督机制。在生产现场要坚持开展反“三违”、查隐患活动，把好现场安全管理的各个环节，堵塞各种工作漏洞，对“三违”人员一经发现要严肃处理。要充分发挥群众安全监督检查的作用，做到专检与群监相结合，依靠广大职工搞好安全生产。
5、 强化安全技术培训，提高职工自主保安意识。要从全局职工的实际情况出发，有针对性地加大安全培训的力度，切实提高广大职工的安全意识和安全技术水平，增强自保和互保能力。安全培训要注重培训的质量和实际效果，严禁走过场的行为发生。
6、 进一步加强矿井质量标准化工作，为安全工作打好基础。要不断提高对质量标准化的认识，严格各项管理制度，包括工程质量和工作标准，要把质量标准化工作与经济分配挂钩，调动干部职工搞好质量标准化的自觉性和积极性。
7、 严格放炮管理，坚持“一炮三检”和三人联锁放炮制度，采取有效措施，杜绝超前卸压孔不充填或填充不实的现象发生，防止放炮明火的产生。