2007 年 3月6日，湖南省邵阳市邵东县牛马司镇宏发煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，造成15人死亡、1人轻伤、直接经济损失283万元。
一、事故单位概况
㈠矿井基本情况
宏发煤矿位于邵东县牛马司镇三尚村境内，距邵东县城区15km。该矿前身为原涟邵矿务局牛马司煤矿已废弃的宁家垅工区，1994年10月由三尚村接管开办，2001年转为合伙企业。矿井设计和核定生产能力1万吨/年，2006年实际产煤7548.7吨，2007年元月至2月10日产煤2237吨，属邵东县人民政府2007年度计划关闭矿井。
宏发煤矿持证情况：采矿许可证，有效期至2006年8月，2006年12月20日，省国土资源厅对该矿提出的采矿许可证延续、变更申请 “决定予以受理”。煤炭生产许可证，有效期至2006年8月。安全生产许可证，有效期至2009年3月5日。工商营业执照，2003年10月取得，未通过年审。矿长资格证、矿长安全资格证，有效期至2006年12月。
宏发煤矿属合伙企业。2006年元月20日，原投资人刘红清、王辉武将该矿永久性承包给莫志祥、姜佳战等9人。2006年8月12日，黄乘志等6名承包人退股，所退股份由姜佳战收购。至事故时,宏发煤矿实际合伙9股,其中姜佳战持7股、莫志祥持1股、刘爱新持1股。
宏发煤矿由投资人之一莫志祥任法人、矿长，姜佳战任经营副矿长，为宏发煤矿实际控制人，刘爱新任后勤副矿长。聘请王新太任井下全面矿长，刘金明任生产副矿长（兼跟班副矿长），付元楚任安全副矿长（兼跟班副矿长）。矿另设1名跟班副矿长，2名瓦斯检查员，由各生产排排长任当班值班长。事故前煤矿有职工100人。
矿井采用三班制作业。早班0～8时，中班8～16时，晚班16～24时。
㈡矿井开采条件
宏发煤矿处于牛马司矿区斗米山井田东南部，开采二迭系龙潭组2煤层。2煤厚0～11.4m，平均厚1.80m，倾角20°～50°，局部为急倾斜煤层，属低灰、低硫、低磷优质主焦煤。
根据2006年度矿井瓦斯等级鉴定结果，矿井相对瓦斯涌出量24.12m3／t，属煤与瓦斯突出矿井，煤层无自然发火倾向，煤尘有爆炸危险。
㈢矿井生产系统
矿井采用斜井开拓，划分三个水平开采。其中第一水平（+100m以上）己开采完毕，第二水平(-50m水平)也已基本采完，仅北回风上山煤柱附近有部分残采，第三水平（-100m）为现生产水平。采煤方法为巷道式开采，回采工艺为手镐落煤，人工装煤，木支架支护，全部陷落法管理顶板。
㈣矿井通风系统
矿井采用中央并列式通风。风井配备一台YBK56-4-№11型/22kw轴流式风机为工作风机，另配备一台4－72－80№9C /11kw风机为备用风机。2006年10月20日，测得矿井总回风量380m3／min，此后至事故前，矿井没有测定过风量。事故后，测定矿井总进风量168m3／min，二水平和三水平只有微量进风，用常规方法不能测出。
㈤矿井瓦斯防治工作
矿井购置了一台2BV6-110型液压式真空泵，但没有进行瓦斯抽放；采用钻屑指标法进行煤层突出危险性预测预报，选用超前钻孔局部防突措施。
矿井中班和晚班各安排1名瓦斯检查员实行巡回瓦斯检查，早班由带班副矿长兼职检查瓦斯，由矿长负责审签瓦斯日报表。各作业地点没有设置瓦斯检查牌板。为逃避监管，矿口头规定，当作业地点瓦斯浓度超过1%时，报表只准填写1%以下。
矿井安装一套KJ-90型矿井安全监测系统，井下安装甲烷传感器3个，没有安装其它种类传感器。2007年元月，由于传感器及传输线路损坏，矿井安全监测系统实际没有运行。
矿井配备便携式甲烷检测仪6台，均己损坏，矿安全管理人员和电工下井没有携带便携式甲烷检测仪。矿井购置了自救器60台，放在地面仓库中，作业人员下井没有配备和随身携带自救器。
㈥对宏发煤矿安全监管情况
宏发煤矿从2006年2月28日起至事故发生时，属停产整顿矿井。2006年3月20日，湖南煤矿安全监察局、湖南省煤炭工业局联合下文并在《湖南日报》公告，宏发煤矿为停产整顿矿井，其安全生产许可证等相关证照被暂扣。2006年2月28日至12月30日，邵东县煤炭局先后4次、牛马司镇人民政府先后3次责令该矿停产整顿。8月2日，宏发煤矿没有通过邵东县煤炭局组织的验收。9月19日，邵东县煤炭局再次对该矿进行验收，因煤炭生产许可证等证照过期，没有同意其恢复生产。
宏发煤矿停产整顿以来，邵东县煤炭局不定期对该矿进行安全检查。2006年9月10日, 邵东县煤炭局因其证照过期非法组织生产,给予了罚款2万元的行政处罚。2006年12月19日，邵东县煤炭局发现该矿存在“三水平煤当头失修严重，有瓦斯超限现象，瓦斯检查空班漏检、瓦斯探头少”等8条事故隐患，下达了要求“立即整改到位，严禁组织生产”的整改指令。
牛马司镇驻矿安监员尹瑞云每月到宏发煤矿下井检查2次。2007年3月2日，尹瑞云下井现场检查，发现该矿存在“老三级南大巷运道当头断梁折柱多”等5条事故隐患，下达了“以上隐患请矿方立即整改到位”的整改指令。
㈦事故地点和区域概况
事故发生在-50m水平北翼新三级暗斜井上车场。新三级暗斜井绞车房装有一台 JBT-800/630型绞车，上车场与绞车房交岔口处安装一台QC83-225型磁力开关。事故前，矿计划在绞车房安装一台干式变压器，为补石门掘进服务。
在新三级暗斜井未施工前，曾在新三级上车场附近布置北二石门揭开煤层，并沿煤层布置巷道进行了回采，采完后没有封闭。
2006年9月起，矿开始在北回风上山附近保护煤柱进行残采，至2007年2月5日春节放假时停止。放假后，北回风上山约50m巷道垮塌加重，其中有2m巷道完全垮塌，只有微量漏风，己不能行人，-100m北大巷有70m长巷道失修严重，巷道断面仅0.8m2.
2007年2月25日，宏发煤矿未经批准开始复工，复工后至事故前进行巷道修理和调轨等工作。3月5日晚班,瓦检员刘社弟检查-100 m南大巷瓦斯浓度达1.8%，北回风上山瓦斯浓度达1.0%～1.1%，补石门修理处瓦斯浓度达2.0%，新三级暗斜井绞车房附近瓦斯浓度达2.0-2.1%。刘社弟在新三级暗斜井绞车房附近检查时，感觉没有风，温度高，全身衣服被汗水湿透了。在现场，刘社弟将检查情况向安全副矿长付元楚进行了汇报，付元楚说：“搞维修不要紧的。”
二、事故发生经过及抢救情况
2007年3月6日中班（8时～16时），全矿共33人下井作业。其中：新三级暗斜井落道与钉道5人、新三级暗斜井上车场安装干式变压器3人、补石门修理2人、老三级订道1人、北回风上山修理7人、老三级水仓修理2人，另安排推车工2人、绞车司机2人、水泵司机5人、跟班管理人员4人（瓦斯检查员、值班长、安全副矿长、井下全面矿长）。
8时，作业人员陆续下井作业。进班后，电工姜青云和2名小工陆续将干式变压器和电缆运送到了新三级暗斜井上车场。11时45分，当电工姜青云带电检修上车场一台磁力开关，刚打开开关转盖，上车场发生瓦斯爆炸。
正在-100m北煤工作面的井下全面矿长王新太、安全副矿长付元楚、瓦斯检查员刘顺国3人被爆炸冲击波推倒在地，爬起来后立即外撤出井。随后，幸存的作业人员陆续升井。
事故当班33人中，提前出井1人，事故后安全升井17人（其中1人轻伤），另有15人遇险。
王新太、付元楚、刘顺国3人升井后立即逃匿。13时，宏发煤矿1名职工将事故情况电话告诉了矿长莫志祥。莫志祥接到电话后当即逃匿并于13时54分和14时打电话向牛马司镇企业办和邵东县煤炭局报告事故。
邵东县县委、政府接到事故报告后，邵阳市委常委、邵东县委书记周国利立即率相关部门负责人赶到现场，组织事故抢救，并成立了以县长艾方毅同志任指挥长的事故抢救指挥部。邵阳市委书记盛茂林等领导也立即率邵阳市有关部门负责人赶到现场指挥抢救工作。湖南省人民政府郭开朗副省长率省政府办公厅、湖南煤监局、省安监局、省煤炭局等部门领导连夜赶赴现场指导抢救。国家安监总局、国家煤监局接到事故报告后，立即派员赶到现场协调指导救援工作。
救援人员及时恢复了井下供电、通讯、通风、排水等系统，修通垮塌巷道9处。3月6日15时50分，在北一石门至北回风上山段巷道中找到5名遇难人员，己死亡。3月7日16时，在新三级暗斜井上车场附近找到10名遇难人员，己死亡。3月8日0时30分，遇难人员全部运送出井，事故抢救工作结束。
在开展事故救援的同时，邵阳市及邵东县党委、政府积极追捕逃匿人员，至3月16日，矿长莫志祥等10人分别在云南、广西、深圳、珠海等地被抓获。邵东县和牛马司镇党委、人民政府做了大量善后工作，矿区稳定。
此次事故共造成15人死亡，1人轻伤，9处巷道垮塌，井下供电、通风、排水等生产系统破坏，事故直接经济损失283万元。
三、事故性质及原因
㈠直接原因
宏发煤矿属煤与瓦斯突出矿井，瓦斯涌出量大。主要通风巷道垮塌、失修，矿井通风阻力加大，新三级暗斜井上车场附近巷道处于微风状态，不能有效排除瓦斯，瓦斯积聚并达到爆炸浓度。新三级上车场电工未检查瓦斯，带电检修磁力开关，产生电火花，引爆上车场积聚的瓦斯，致使该区域及其回风流中作业人员伤亡。
㈡间接原因
⒈宏发煤矿停产整顿期间明停暗开，强令工人违章冒险作业。
矿主无视安全生产法律法规和部门监管指令，弄虚作假明停暗开、日停夜开，非法超能力组织生产。不仅没有按停产整顿规定要求落实整改措施和安全技术规定，反而在保护煤柱附近乱采滥挖，导致矿井主要通风巷道变形垮塌，矿井通风系统破坏。
未执行春节复产有关规定，擅自复工。复工前，没有编制巷道维修、电气设备安装等安全技术措施。在没有恢复井下通风系统，矿井安全监控系统未修复运行，明知瓦斯超限的情况下，违章组织在新三级暗斜井上车场安装电气设备。
⒉宏发煤矿矿井瓦斯防治工作不落实，通风瓦斯管理混乱。
⑴没有建立瓦斯抽放系统，没有先抽后采。⑵瓦斯超限不处理。3月5日晚班己发现事故地点积聚瓦斯浓度超限达2.0%～2.1%，没有停止作业进行处理，致使积聚的瓦斯浓度越来越高并达到爆炸界限内。⑶瓦斯检查空班漏检。事故当班，瓦斯检查员到了事故现场，没有检查瓦斯。⑷瓦斯报表弄虚作假，作业地点没有瓦斯检查牌板，蒙骗作业人员，逃避监管。平时检查作业地点瓦斯浓度经常达1%以上，但矿规定只允许填写1%以下。⑸盲巷管理混乱,北二石门等采空区没有及时封闭。⑹北一石门中只设置单道风门，维修通车时经常打开造成风流短路，加剧了事故区域供风不足。
⒊宏发煤矿安全投入严重不足。
⑴没有按规定开掘专用回风巷道。⑵矿井安全监控系统不能正常运行。⑶便携式甲烷检测仪损坏，安全管理人员和电工没有按规定随时检查瓦斯。⑷没有按规定配备自救器和设置压风自救系统。⑸职工安全教育培训不到位。没有按规定对职工进行安全教育培训。安全副矿长付兴楚、瓦斯检查员刘社弟、电工姜青云等人未经培训,无证上岗。同时，安全管理人员和特种作业人员配备不足，没有配备专业技术人员。
⒋安全监管存在严重漏洞。
牛马司镇工业经济管理站明知宏发煤矿停产整顿期间非法组织生产，节后未经批准擅自复工，没有采取强制措施予以制止。2006年11月6日，该站月度会议上提出“宏发煤矿生产形势基本趋于正常，但当头瓦斯重”等情况，但没有采取任何处置措施。对宏发煤矿停产整顿以来存在的一系列重大安全隐患处置不力。2007年3月2日，该站安监员尹瑞云现场检查，己发现该矿通风系统破坏、矿井安全监控系统未运行等重大事故隐患，但没有提出任何处理意见。牛马司镇人民政府也未采取有效措施消除宏发煤矿上述事故隐患。
邵东县煤炭局虽先后4次责令宏发煤矿停产整顿，但都没有采取有效措施监督检查，对该矿非法生产和重大事故隐患查处不到位。审批火工产品把关不严，没有根据整改实际需要核算供应量，给非法生产提供可乘之机。2006年4月2日，邵东县煤炭局一次审批同意向该矿发放炸药1000kg、雷管2000发。
⒌邵东县、牛马司镇人民政府及相关部门落实煤矿整顿关闭和节后复产工作有差距。
宏发煤矿自2006年2月28日起先后4次被责令停产整顿，且整顿验收不合格，整顿期间非法生产，没有按照有关法规和文件要求及时决定关闭。节后煤矿复产验收工作把关不严，监管不力。没有组织对宏发煤矿等单位进行严格监管，对宏发煤矿未经批准擅自复工失察。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
四、防范措施
㈠邵东县人民政府要切实加大煤矿整顿关闭力度，强化安全监管。在完成上级下达的关闭指标同时，要按照国务院82号和省政府13号明电要求，对应关闭矿井，坚决依法予以关闭。加强对停产整顿矿井的管理。被责令停产整顿的煤矿企业必须立即停止生产，制定整改方案，明确整改范围，落实整改责任人、资金，安全技术措施和应急预案。要落实停产整顿矿井监管责任制，要派出监督人员盯守，监管部门必须组织巡回检查或者实行分片包干，督促指导煤矿按整改方案进行整改，杜绝明停暗开、日停夜开、假整顿真生产等非法生产行为。要严格标准依法按程序进行停产整顿验收。必须明确停产整顿的最后期限，对停产整顿期间违法生产或整顿期限满后仍不符合安全生产条件的煤矿，应当依法予以关闭。
㈡邵东县人民政府及煤矿监管部门要认真组织煤矿节后复产验收工作。要明确专人负责，建立健全煤矿停产检修和复产验收工作责任制，制定煤矿节后复产验收的程序、具体措施、方案和验收标准。对重点矿井要派专职人员驻矿监督指导并严格执行责任追究制度。必须督促煤矿企业制定具体的停产检修和复产方案，落实各项安全保障措施，特别是送电、供风和瓦斯排放措施。煤矿企业复产前要向主管部门提出书面申请，主管部门接到企业申请后认真组织检查验收，验收合格的煤矿必须经分管县领导签字同意，下达书面通知后方可恢复生产。
㈢督促煤矿企业认真开展瓦斯治理整顿。煤矿企业要严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”瓦斯治理十二字方针。矿井必须有完整的独立通风系统；严格执行瓦斯检查与管理的各项规章制度，配齐瓦斯检查员，配足瓦斯检测仪器，加强瓦斯检查，严禁瓦斯超限作业；按要求建立矿井安全监控系统并保持正常运行；突出矿井要建立瓦斯抽放系统和严格执行“四位一体”综合防突措施。
㈣强化煤矿企业安全生产主体责任。采取强制措施督促煤矿企业健全安全生产责任制，严格执行领导干部跟班下井和隐患排查与报告制度，发现隐患及时处理，加大安全投入，完善安全生产管理机构，按要求对职工进行安全教育培训。煤矿企业要严格电气设备安全管理，定期全面检查电气设备完好状态，严防失爆；安、拆电气设备时必须先检查瓦斯，严禁违章带电作业。