2006年4月28日13时15分，郴州市嘉禾县田心乡平石隆煤矿-70M水平二石门反上山煤掘巷发生一起煤与瓦斯突出重大事故，造成3人死亡，直接经济损失88.9万元。
一、概述：
1、事故发生时间：2006年4月28日13：15时。
2、企业名称：嘉禾县田心乡平石隆煤矿。
3、事故发生地点：
煤与瓦斯突出地点：-70M水平二石门反上山煤掘巷。
人员伤亡地点：-70m水平回风岩巷掘进工作面。
4、事故类别：煤与瓦斯突出事故。
5、事故伤亡情况：死亡3人。
6、直接经济损失：88.9万元。
二、事故单位概况：
1、煤矿企业概况
平石隆煤矿地处湖南省嘉禾县田心乡三元村，始建于1983年，1984年投入生产，设计生产能力3万吨/年，2005年核定生产能力3万吨/年。企业性质为私营企业。矿井总投资额1440万元，有12大股，主要股东有：周日先、矿长、法人代表，负责全面工作；周三苟、安全副矿长，负责矿井安全工作；周柏贤、生产副矿长，负责生产、防突、培训等工作；周井保、技术负责人，负责测量、技术措施的编制等工作。矿井设置了防突队，配备了4名防突队员；另有值班长3人、放炮员3人、瓦斯检查员4人及其他特种作业人员。
平石隆煤矿取得了采矿许可证（证号：4300000530665）、煤炭生产许可证（证号：X181107022Y1）、煤矿安全生产许可证（证号：湘煤安许MK[2005]1386）和工商营业执照。矿长持有矿长资格证和矿长安全资格证，2005年安全程度评估等级B类。但事故发生前，其煤矿安全生产许可证已被郴州监察分局依法暂扣，煤矿处于被责令停产整顿期间。
该矿地质构造以褶皱为主，断层次之，主采煤层总体上呈单斜构造产出，可采煤层为Ⅴ、Ⅵ煤层,该矿现主采煤层为Ⅵ煤层，Ⅵ煤层具有严重的煤与瓦斯突出危险性，厚0.5～4m,平均2米,煤层走向近南北,倾向东,倾角10～40度，平均20度，煤层顶板为灰黑色粉砂岩，老顶为中厚层状细砂岩，底板为灰黑色粉砂岩。
该矿煤层自燃，煤尘无爆炸危险性。相对瓦斯涌出量44.4m3/t，绝对瓦斯涌出量4.32m3/min，为煤与瓦斯突出矿井。水文地质条件简单，矿井正常涌水量10m3/h，最大涌水量为20m3/h。
2、各生产环节状况：
该矿有一对生产矿井，主井标高+214.8米，落底+60米；风井标高+214.8米，落底+60米。矿井采用斜井、暗斜井的开拓方式，采用水平分层巷道式采煤方法，放炮落煤，全部垮落法管理顶板。矿井采矿许可证允许采深+180- +110米，现实际生产水平为-70米,矿井开采最深水平为-89米。
矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法。风井装有一台4—72—20B离心式通风机，电机功率75千瓦，总回风量为1008m3/min。一台功率为30KW备用轴流式通风机。各掘进工作面均采用JBT系列的局部通风机送风。井下有2台5.5kw局部通风机和3台2.2kw局部通风机向采掘工作面送风。
矿井采用单回路电源供电，但配有GF-250型250KW柴油机发电机作备用电源。
矿井提升为斜井串车提升，三级提升。提升容器为U-0.5T侧卸式矿车。采掘工作面采用人力装煤、矸、人力推车运输。
矿井装备了KJ-90型煤矿安全监控系统，安装了KG9001B的CH4传感器4个，但系统在3月31日已坏，直至“4.28”事故发生时未正常使用。
矿井没有进行瓦斯抽放，只是采取使用42mm钻头的防突钻机打超前排放孔的措施进行排放。平常的防突操作程序是，在打孔时从中选择3个孔作为预测孔进行预测，一次打完15个孔后再从中选择2个孔进行效果检验。预测孔、排放孔、效检孔一次打完，预测预报和效果检验在同一个小班完成。预测预报采用Δh2一个指标。
3、事故地点情况：发生突出的地点是-70m水平二石门反上山煤掘巷，造成人员伤亡的地点是-70m水平回风岩巷。
-70m水平二石门反上山煤掘巷，位于井田-80m水平二石门行人上山与-70m水平二石门回风水平的南翼上部第Ⅵ煤层。该煤掘巷煤层厚度7m左右，倾角11O，于2006年4月5日开工，至事故发生时已掘进约15.4米（其中岩巷12.7米，煤巷2.7米），其支护形式采用1.6×2×2.2m的梯形木材形式，棚距为0.6m。该巷道于4月17日揭煤，至事故发生时，尚处于过煤门之中。揭煤前，煤矿没有制定揭煤措施，从4月25日晚班才开始进行预测预报、进行瓦斯排放，当班打了15个排放孔。4月26日中班进尺1.4米，26日晚班又打了15个排放孔，27日中班进尺1.3米，4月27日晚班，矿防突队对该掘进头进行预测时，采用Δh2一个指标，测得最大值为180Pa，同时实施了超前钻孔排放措施，孔深8米，允掘3m。因预测预报结果小于矿规定的△h2200Pa，致使4月27日瓦斯预测预报结果中认为该煤掘巷无煤与瓦斯突出危险性。
-70m水平回风岩掘巷开工于2004年9月，已掘进120余米，在与-80进风石门贯通形成回风系统后继续向前掘进。-70m水平二石门反上山煤掘巷4月5日开工后，两个工作面共用回风巷。在该矿制定的防突措施中，对串联通风问题，只作了要求放炮时必须撤人的规定。
两个掘进工作面由设在-80水平进风石门的2台局部通风机供风，其中5.5kw的风机使用阻燃风筒供-70m水平二石门反上山煤掘巷，2.2kw的风机使用PVC管供-70m水平回风岩掘巷。
该矿根据省、市、县停产整顿的要求制定了停产整顿实施方案，但该矿没有严格按照停产整顿实施方案组织整改。在没有取得暂扣的煤矿安全生产许可证前，仅凭嘉禾县煤炭局违规签发的复产通知单就安排在-70m水平二石门反上山煤掘巷和-70m水平回风岩巷同时进行掘进和砌碹作业。
三、事故发生前安全监管监察情况：
2006年2月17日，郴州监察分局对该矿进行现场监察时，发现该矿存在“没有进行瓦斯抽放；矿井安全监控系统运转不正常”等事故隐患和安全违法行为，作出了暂扣煤矿安全生产许可证、责令停产整顿的行政处罚，要求嘉禾县煤炭局督促煤矿落实、并及时组织复查；按照湘政办发[2006]37号和郴政办函[2006]38号文件精神，4月5日，郴州监察分局联合郴州市煤炭局，以郴煤安监[2006]41号文件，印发了《停产整顿煤矿暂扣证照、督促整改、组织验收和发还证照有关要求及程序规定》。
由于平石隆煤矿超深越界开采，嘉禾县国土资源局曾先后于2004年3月、6月、2005年3月、2006年4月3日等多次对平石隆煤矿进行了行政处罚，责令其停止违法行为，退回到批准的矿区范围内开采，在矿区边界打好永久性密闭，对平石隆煤矿多次予以罚款。并向嘉禾县人民政府提出过关闭平石隆等超深越界开采的煤矿的请示，但没有向郴州市国土资源局提出注销、吊销采矿许可证的请示，也没有按照《矿产资源法》等法规的规定，对平石隆煤矿拒不退界的违法行为实施吊销采矿许可证的行政处罚。
2006年2月24日，根据春节节后复工工作安排，嘉禾县煤炭局同意平石隆煤矿“恢复安全整治”；3月14日，嘉禾县煤炭局以“嘉禾县煤矿安全专项治理整顿工作领导小组”的名义行文，发布“嘉禾县煤矿安全专项治理整顿工作实施方案”，但对整顿矿井复产验收的程序规定，不符合国务院446号令和省、市政府的有关规定；3月15日，根据省、市有关指示精神，嘉禾县煤炭局对平石隆煤矿下达了“治理整顿矿井停产通知单”；4月7日，嘉禾县煤炭局在没有组织联合验收、煤矿未取得被暂扣的证照的情况下，以“嘉禾县煤矿安全专项治理整顿工作领导小组”的名义，给平石隆煤矿签发了“从2006年4月8日起恢复生产”的复产通知单。
四、事故发生及抢救经过
4月28日早上调度会上，技术负责人周井保和安全副矿长周三苟安排中班（8：00-16：00）作业，事故当班下井19人共安排了3个作业地点，即： -70m水平二石门反上山煤掘巷5人(其中2名大工，2名小工，1名安全员、瓦斯检查员兼放炮员)。其煤掘工作面由于巷道棚梁只有一米宽，要求扩大断面，同时要求卧底起平向左转，准备沿煤施工平巷；-70m回风水平岩巷掘进3人、砌碹3人；-75m煤巷维修2人；绞车工、运输工4人；另有技术负责人周井保下井带班、安全副矿长周三苟下井检查。
中班10时左右,供-70水平两个掘进工作面的局部通风机因其电缆被斜井甩车打断造成停风，作业人员在进风巷中等待。11时左右恢复供风，排放瓦斯，检查CH4浓度为1%。供风一段时间后，CH4浓度降为0.5%，作业人员恢复作业。
13时左右，-70m水平二石门反上山煤掘巷已打眼装药，准备放炮，安全员、瓦斯检查员兼放炮员雷光金就安排大工周石先去通知-70m水平回风岩巷砌碹的3人与掘进的3人撤离。砌碹的3人在接到放炮通知后，与周石先一同从回风巷撤出，掘进的3人自信自己岩掘当头有单独的局扇和压风管供风，没有危险，迟迟没有撤出岩掘当头。
13时15分左右，在没有进行“一炮三检”和“三人连锁放炮”的情况下,且放炮员雷光金在不知人员是否全部撤到安全地点时，就在-80m进风大巷避难硐室内放炮，诱导-70m水平二石门反上山煤掘巷煤与瓦斯突出。突出的瓦斯循着回风巷迅速流向-70m水平回风岩掘巷，使掘进头没有撤出的3人窒息死亡。放炮后，雷光金准备返回-70m水平二石门反上山煤掘巷检查炮后情况，当走到风门处，发现风门里的巷道已堆满了煤炭，知道发生了突出。
事故发生后，雷光金打电话到地面调度室，报告井下发生了突出。地面人员接到事故电话后，立即组织人员下井抢救，由于瓦斯浓度过高，矿井配备的装备无法满足事故抢救的需要，矿井自行组织的抢救被迫中断。在外地办事的矿长周日先接到矿里的事故报告和抢救情况后，于是用电话向嘉禾县煤炭局进行了报告。
16时35分左右，嘉禾县煤炭局救护队接到平石隆煤矿的事故招请电话。救护队一行7人于17时5分左右达到平石隆煤矿；17时20分左右救护队全副武装从主斜井下井，对井下灾情进行勘查、组织搜救遇险人员；18时20分左右，在-70岩掘巷距回风口60余米处发现有1名遇难者，经检查已经窒息死亡，姿势是面部朝上。在距第一名遇难者约2米左右，发现另2名遇难者，两人紧靠拢，经检查也已死亡，姿势为脸朝地，爬着状；20：20时左右，救护队用担架陆续将三名遇难者抬到暗斜井上运输平巷，抢救工作结束。
此次煤与瓦斯突出事故共突出煤炭283吨，涌出瓦斯3900立方米。
五、事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故原因
1、直接原因：
（1）该矿主采的Ⅵ煤层具有煤与瓦斯突出危险性。在-70m水平二石门反上山煤掘巷揭露的Ⅵ煤层突变到7米厚，倾角11O，在此处形成一个煤包，且其顶底板为炭质泥岩、砂质泥岩夹粉砂岩，封闭性好，煤层中瓦斯赋存好，增大了煤与瓦斯突出危险性。
（2）放炮员没有严格执行“一炮三检”“三人联锁放炮”、严禁放班中炮的规定，在人员未全部撤到安全地点时，放炮员就放炮，诱导瓦斯突出，导致-70m水平二石门回风巷石掘当头3人因吸入高浓度的瓦斯窒息死亡。
2、间接原因：
（1）作业人员安全自保互保意识差。-70m水平回风巷掘进当头的3名作业人员在接到放炮通知后，过于自信自己岩掘当头有单独的压风管供风没有危险，迟迟不撤出岩掘当头，以致煤与瓦斯突出后，导致吸入高浓度的瓦斯窒息死亡。
（2）没有严格执行《防突细则》的有关规定和操作规程进行预测预报。-70m水平反上山煤掘巷在实施预测时，只测定了△h2一个指标，不符合《防突细则》中要求根据Smax和K2或△h2预测突出危险性的规定；超前钻孔排放实际布置15个Ф55mm钻孔不能满足规定控制范围内煤体充分卸压，更不能满足煤掘巷向左转向的煤巷起平的瓦斯卸压要求；4月27日实施防突措施后，未按规定进行防突措施效果检验，未能消除煤与瓦斯突出危险。
（3）技术管理差、工程布置存在严重缺陷。矿井没有配备有资质的技术负责人；违反规程规定在-70水平共用回风巷的情况下布置2条掘进巷道且安排同时掘进作业，造成串联通风。
（4）矿井安全管理混乱。在既没有进行瓦斯抽放，“四位一体”综合防突措施又不到位、-70水平二石门反上山煤掘巷的突出危险性未消除前就安排人员在危险区域作业。
（5）监管不到位。
田心乡安监站对矿井防突措施不到位等重大隐患督促整改不到位。
嘉禾县煤炭管理部门对平石隆煤矿日常监督管理不力，没有督促平石隆煤矿消除存在的安全监控系统不能正常运行、未进行瓦斯抽放和“四位一体”综合防突措施不到位等重大安全隐患；在平石隆煤矿停产整顿期间没有返还证照的情况下违反规定同意平石隆煤矿恢复生产。
嘉禾县国土资源部门执法不严，对平石隆煤矿超深越界开采、拒不退界的违法行为，没有依照《矿产资源法》的规定，予以吊销其采矿许可证的行政处罚，以致平石隆煤矿严重超深越界开采的重大安全隐患没有得到消除，最终酿成事故。
七、防范措施
1、嘉禾县、田心乡人民政府要深刻吸取平石隆煤矿“4.28”重大煤与瓦斯突出事故的教训，切实加强对煤矿安全工作的领导，督促有关部门和煤矿企业严格执行上级有关煤矿停产整顿的指示精神和煤矿安全监察机构的监察指令，按照停产整顿的实施方案，确保煤矿停产整顿落实到位。
2、煤炭管理部门要加大对煤矿的安全、技术管理工作的检查、指导力度，及时督促煤矿企业按照《煤矿安全规程》的规定切实抓好安全、技术管理；要加强对煤矿的日常安全监管，及时发现和组织消除煤矿的重大安全隐患；要立即纠正不符合国务院446号令和省、市有关规定的嘉煤整字[2006]3号和嘉煤字[2006]51号文件的有关内容；要认真履行法定职责，严格执行停产整顿矿井复产验收的规定，确保上级有关煤矿安全工作的指示、指令得到贯彻落实。
3、国土资源部门要认真履行法定职责，加大对煤矿企业依法、守界开采情况的监督、检查力度，发现煤矿有非法、违法开采行为，要依法立即予以严肃处理，及时消除因非法、违法开采带来的事故隐患。
4、平石隆煤矿要立即停止井下一切生产活动，停止违法开采行为。要按照采矿许可证所规定的开采范围，立即退回到法定矿界内守界开采；要按照有关规定配齐放炮员等特种作业人员和安全管理人员；要按照上级政府和煤矿安全监察、监管部门有关煤矿停产整顿的要求，切实制定停产整顿方案，进行全面的停产整顿。
5、要督促所有煤矿企业，进一步完善矿井安全生产责任制度，切实加强技术管理和井下现场安全管理，确保各项安全、技术措施落实到位。高瓦斯和煤与瓦斯突出矿井要严格执行瓦斯治理的“十二字”方针，认真落实“四位一体”综合防突措施，完善矿井安全监控系统，确保矿井的安全生产。