2006年6月5日9时，郴州市永兴县马田镇明星村曾庆建煤矿在沿煤上山掘进工作面发生一起瓦斯爆炸重大事故，造成6人死亡，直接经济损失104.2万元。
事故发生后，湖南煤矿安全监察局局长、湖南省安全生产监督管理局局长谢光祥受省委、省政府的委托亲临现场，指导事故救援工作。郴州市市长戴道晋等领导及市政府有关部门的领导也立即赶到事故现场，指导事故救援工作。6月7日至12日，受湖南煤矿安全监察局的委派，省职业安全与健康协会组织专家组对事故进行了技术鉴定。6月12日至6月15日，由湖南煤矿安全监察局郴州监察分局牵头，成立了事故联合调查组，组织了郴州市监察局、市检察院、市安全生产监督管理局、市煤炭局、市国土资源局、市公安局、市总工会及永兴县政府对事故进行了认真调查。通过现场勘察、调查取证和分析认定，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任人的处理建议，并提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概述
1、事故单位：永兴县马田镇明星村曾庆建煤矿。
2、事故发生时间：2006年6月5日9时
3、事故地点：沿煤上山掘进工作面。
4、事故类别：瓦斯爆炸。
5、事故伤亡人数：死亡6 人。
6、直接经济损失：104.2万元。
二、事故单位概况
1、事故矿井概况
马田镇明星村曾庆建煤矿位于永兴县马田镇明星村境内，与耒阳市公平镇鲁碑村交界，距马田车站6公里，距耒宜高速公路1公里，交通较为便利。
马田镇明星村曾庆建煤矿为一非法煤矿，煤矿由13.5股组成，每股2万元，总投资27万元。矿井共有股东14人：曾庆建3股，王美喜1.5股，王崇喜、王国佳、池诗喜、池乐飞、王勇、池友平各占1股，王军明0.75股，王美德0.5股、刘辉0.5股、刘仁仕和王军怡2人共1股，王运友0.25股。矿井管理情况：参与管理的股东有5人，矿长曾庆建、副矿长池诗喜、会计王勇、出纳王美喜、刘仁仕提供技术服务。
该矿曾为一个废弃的老窑，2005年底非法启封进行生产后，2006年多次被取缔关闭，但又多次反弹恢复。事故发生前于2006年5月30日恢复，6月2日正式开始生产。
矿井开采的自然条件：矿井位于马田矿区高仓井田范围内，井田处于高仓向斜的转折端，地层走向由NE转变为NW，倾向由SE转为SW，平均倾角400。矿井开采二迭系龙潭组煤层，含煤10～11层，主采Ⅴ煤层，平均厚约1.5m，煤层倾角平均400左右；局部可采Ⅳ煤层，其它煤层不可采。矿井为高瓦斯矿井，原高仓矿井（已关闭）开采期间相对瓦斯涌出量为44.56m3/t；煤层无自燃发火危险，煤尘有爆炸危险。矿井水文地质条件简单，
矿井各生产环节情况：矿井系一个独眼井开采，采用斜井—暗斜井开拓，因无矿图，井口具体坐标不详，主斜井坡度400，斜长115m；暗斜井坡度300，斜长45m。主斜井与暗斜井用条木铺在底板上做为导轨，用绞车牵引铁拖箕进行提升运输。暗斜井见Ⅴ煤后，做了2米平巷，然后沿煤掘了23m上山，坡度400。矿井只有一个井筒，无风井，未构成负压通风系统，采用一台5.5kw局部通风机直接从地面送风。主提升绞车为JD11.4kw型,暗斜井采用JK1.5卷扬机提升，用铁拖箕运输，提升信号开关为普通非防爆开关（绞车房内和暗斜井起平处各一个）。矿井排水采用潜水泵排水。
矿井供电是矿主私自搭接耒阳市公平变电所供给公平镇鲁碑村的电。
矿井作业形式：分三班作业，早班：0:00～8:00，中班：8:00～16:00，晚班：16:00～24:00。
2、事故工作面情况
该矿只有一个煤上山工作面，坡度400。在6月2日恢复生产以前，该工作面已沿煤掘进了17m左右，巷道沿顶板施工，跟顶不见底，巷高2.0m，煤层厚度大于2.0m。至事故发生前，工作面约掘进了23米左右。工作面采用电煤钻打眼，爆破落煤，木棚支护，人力装煤。暗斜井采用卷扬机提升，绞车房及井底用非煤矿许用的电铃信号联系。工作面由地面5.5kw局部通风机直接供风，风筒为直径250MM的非阻燃化纤彩条布风筒，风筒出口风量小于40立方米/分。据作业人员反映，该矿只有一台光学瓦斯检查仪，且只有矿长兼工程师曾庆建会使用，平常工作面的瓦斯浓度都在1.5%以上。6月5日早班的作业人员发现暗斜井起平处的电铃按钮已经开裂，按钮失爆。早班人员是7:30左右升井的，升井后在地面放了出班炮。
三、事故发生及抢救经过
6月5日中班共有6人下井，其中，周玉进、周玉通、刘勇、刘洪友、李明德等5名工人于8点30分左右坐第一拖斗下井；不久，井下请求下去一个人去开暗斜井卷扬机，于是，矿长曾庆建下井开卷扬机去了。大约过了10分钟（约9点）就发生爆炸事故，爆炸时将主井筒的风筒炸飞到了井筒面对的山坡上。事故发生后，井下作业人员无一人升井，矿上自行组织了抢救，从地面重新接了70m风筒下井。
事故发生后，由于主要股东兼矿长曾庆建被困井下，矿方其它人员未及时向有关部门报告，至5日晚上19时45分左右，马田镇政府副镇长张洪峰才接到群众举报电话，张洪峰立即向镇政府主要领导报告，镇政府及时向永兴县人民政府及上级有关部门报告。马田煤业公司救护队于20:20接到马田镇政府事故召请电话，20:50到井口。马田煤矿救护队一个小队带机下井，将风筒接至暗斜井垮塌处（在暗斜井井口以下30m处），风筒接好恢复通风后，检查CH4正常,CO为24ppm。并在暗斜井绞车房前发现一名遇难者，头发烧焦，皮肤呈红色。23:20，永兴县矿山救护队也赶到了事故现场，并参与事故抢救。约6日零点，永兴县政府成立了事故抢险指挥部。由于矿井发生灾变后，井筒支架摧毁，暗斜井中部以下巷道全部垮塌，灾情严重，给施救工作带来极大困难。加上矿主全部逃匿，矿井无任何技术资料，井下情况不明，其用于事故抢险的设施设备大多只能采用原矿井的非煤矿许用的设施设备，工作人员的生命安全无法保障。至6月11日上午止，救援队伍还只发现了在暗下山绞车房内曾庆建的尸体，且已经开始腐烂。事故抢险指挥部认为井下人员已经全部遇难，绝无生还可能，且救援人员的生命安全无绝对保障，于是向永兴县政府提出中止抢救的请示。经永兴县政府批准，事故抢险指挥部于6月11日下午中止了事故救援工作。至止，抢救工作宣告结束。
四、事故前的监管情况
曾庆建煤矿2001年开始创办，未取得任何证件，其间被多次关闭。2005年12月曾庆建等人非法启动组织生产，2006年4月8日-10日，永兴县和马田镇组织对与耒阳交界地段的明星村、高桥村境内的非法煤矿的整治行动中对该矿进行过关闭，用泥土封闭了井口，但没有炸毁井筒、撤除井口轨道、恢复植被，对该矿采取的地埋供电电缆也没有发现和及时切除。5月20日，根据上级的指示精神，永兴县政府给马田镇党委、政府下达“县长督办卡”，要求马田镇在5月23日前对马田镇内，特别是明星村、高桥村境内的非法煤矿予以取缔关闭到位。但是县政府没有及时组织力量对马田镇的非法煤矿进行取缔关闭。5月29日马田镇组织人员对该地段的非法煤矿反弹情况进行巡查、整治，发现该矿井口没有启封后，没有采取进一步的清整行动。2006年5月30日曾庆建等人又组织人员准备恢复，6月2日从耒阳市境内非法搭电后正式组织生产，马田镇国土资源所巡查时发现后，给矿主下达了“责令停止国土资源违法行为通知书”，但没有采取其他关闭行动，马田镇和永兴县有关部门也没有及时组织关闭。
五、事故性质及原因
（一）事故性质：经调查认定这是一起责任事故。
（二）事故的直接原因
1、矿井为独眼井，没有形成负压通风系统。煤掘工作面在上班放完出班炮后，崩落的煤炭和新暴露的煤壁释放大量瓦斯。局扇风筒质量低劣，供风量不足。放炮落煤堵塞煤上山与暗斜井直接相交的底部巷道，回风不畅，放炮涌出的大量瓦斯积聚达到爆炸浓度。当作业人员在暗斜井井底装煤后，按动信号按钮发出提升信号时，失爆按钮产生的工作电弧火花引爆了瓦斯。
2、不法矿主曾庆建等人在当地政府取缔关闭事故矿井之后，且在矿井不具备安全生产条件的情况下，非法组织生产。
（二）事故的间接原因
1、马田镇国土资源所在6月2日发现该矿反弹后，只对煤矿下达了“限三天内自行关闭”的通知书，没有及时向马田镇政府和县国土资源局报告；县国土资源局没有认真落实5月份省政府督察组和永兴县政府巡查组在马田镇发现非法煤矿反弹后永兴县政府下达的“县长督办卡”所提出的工作要求，没有加大对马田镇非法煤矿的巡查和关闭力度，导致曾庆建煤矿再度反弹，没有及时关闭到位。。
2、马田镇政府2006年5月29日对该矿关闭不彻底，没有严格按照关闭矿井的“五条标准”对该矿的井筒彻底炸毁、填平井口、撤除设备、切断电源；没有认真落实5月份省政府督察组和永兴县政府巡查组在马田镇发现非法煤矿反弹后永兴县政府下达的“县长督办卡”所提出的工作要求，没有加大对非法煤矿的巡查和关闭力度，导致曾庆建煤矿再度反弹。镇党委、政府对明星村的党员、干部的“打非”教育工作不力，导致村级“打非”责任制没有真正落实，在非法煤矿反弹后，没有党员、干部及时向镇党委、政府汇报。
3、永兴县政府2006年4月8-10日对该矿关闭不彻底，没有严格按照关闭矿井的“五条标准”对该矿的井筒彻底炸毁、填平井口、撤除设备、切断电源；在永耒交界处的“打非”工作遭遇阻力后，县国土资源局等有关部门和马田镇政府滋生了极大的畏难情绪，永兴县政府领导对此没有采取有效措施予以消除，导致永耒交界处的“打非”工作力度明显下降。
六、责任认定及处理建议
1、曾庆建，农民，矿长，主要股东，负责矿井全面工作。无视国家法律法规，非法开办煤矿，拒不执行政府及有关部门下达的关闭指令，在不具备基本安全生产条件下非法组织开采，导致事故的发生，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究。
2、池诗喜，农民，股东兼副矿长，负责井下安全和生产。无视国家法律法规，非法开办煤矿，拒不执行政府及有关部门下达的关闭指令，在不具备基本安全生产条件下非法组织开采，导致事故的发生；事故发生后，不积极组织抢险，逃离事故现场。违反《矿产资源法》第三条、《安全生产法》第七条和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条的规定，对事故负直接责任。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十三条和《刑法》第一百三十四条和一百三十五条的规定，建议移送公安机关，依法追究刑事责任。
3、王美喜，农民，股东兼出纳，矿井主要管理人之一。无视国家法律法规，非法开办煤矿，拒不执行政府及有关部门下达的关闭指令，在不具备基本安全生产条件下非法组织开采，导致事故的发生；事故发生后，不积极组织抢险，逃离事故现场。违反《矿产资源法》第三条、《安全生产法》第七条和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条的规定，对事故负直接责任。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十三条和《刑法》第一百三十四条和一百三十五条的规定，建议移送公安机关，依法追究刑事责任。
4、王勇，农民，股东兼会计，矿井主要管理人之一。无视国家法律法规，非法开办煤矿，拒不执行政府及有关部门下达的关闭指令，在不具备基本安全生产条件下非法组织开采，导致事故的发生；事故发生后，不积极组织抢险，逃离事故现场。违反《矿产资源法》第三条、《安全生产法》第七条和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条的规定，对事故负直接责任。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十三条和《刑法》第一百三十四条和一百三十五条的规定，建议移送公安机关，依法追究刑事责任。
5、刘仁仕，马田矿业公司职工，矿井股东，对该矿提供技术服务。无视国家法律法规，参与非法开采并为非法煤矿提供技术服务，且在事故发生后逃匿。违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条的规定，对事故负重要责任。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十三条第五款的规定，建议移送公安机关，依法处理。
6、曾凡虎，农民，耒阳市公平镇鲁碑村管电员，为非法煤矿转供电，并在事故发生后逃匿。违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十三条第二款第三项的规定，对事故应负重要责任。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十三条的规定，建议移送公安机关，依法处理。
7、刘宁波，中共党员，永兴县国土资源局马田镇国土所所长，马田镇矿业秩序整治工作领导小组成员，马田镇矿业秩序整治执法队队员。负责对全镇采矿秩序进行巡查、对非法煤矿进行取缔。2006年6月2日巡查时发现曾庆建煤矿反弹，没有采取取缔行动，也没有及时向上级报告，致使曾庆建煤矿得以继续非法组织生产酿成事故。违反《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第5条的规定，对事故负主要责任。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第七条、《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第12条的规定，建议给予其行政降级处分，并建议按照《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定给予党内严重警告处分。
8、陈镇清，中共党员。马田镇党委委员、镇武装部长，明星村煤矿安全和矿业秩序整治的主要负责人。对明星村的矿业秩序巡查不及时，没有及时发现曾庆建煤矿的反弹行为，致使没有采取有效措施及时予以取缔。违反《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第4条的规定，对事故负重要责任。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第七条、《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第12条的规定，建议给予行政记过处分。
9、张洪峰，中共党员，马田镇党委委员、常务副镇长，主管煤炭安全生产；马田镇矿业秩序整治工作领导小组副组长，马田镇矿业秩序整治执法队队长。5月29日组织对事故矿井所在地的非法煤矿进行整治时没有对曾庆建煤矿按照“五条标准”关闭到位，以致曾庆建煤矿反弹酿成事故。违反《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》（省政府第148号令）第4条的规定，对事故负重要责任。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第七条、《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第12条的规定，建议给予行政记过处分。
10、王佳文，中共党员，马田镇党委副书记、镇长，马田镇矿业秩序整治工作领导小组组长，全镇安全生产和矿业秩序整治第一责任人，5月20日“县长督办卡”的主要责任人之一。对明星村的党员干部的“打非”教育工作不力；没有认真落实5月20日“县长督办卡”提出的工作要求，导致曾庆建煤矿再度反弹后没有及时发现和关闭到位。违反《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》（省政府第148号令）第4条的规定，对事故负主要领导责任。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第七条、《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第12条的规定，建议给予行政记过处分。
11、李清平，中共党员，永兴县国土资源局执法大队副大队长，主持大队全面工作，5月20日“县长督办卡”的主要责任人之一。没有认真落实5月20日“县长督办卡”提出的工作要求，导致曾庆建煤矿再度反弹后没有及时关闭。违反《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》（省政府第148号令）第5条的规定，对事故负主要领导责任。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第七条、《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第12条的规定，建议给予行政记大过处分，并建议按照《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定给予党内严重警告处分。
12、李桂德，中共党员，永兴县国土资源局副局长，公务员，分管国土资源行政执法工作，负责对违法矿山生产和违法用地的查处、打击。对曾庆建煤矿的取缔没有按照“五条标准”组织关闭到位。违反《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第4条的规定，对事故负重要领导责任。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第七条、《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第12条的规定，建议给予行政记过处分。
13、刘军，中共党员，永兴县副县长，公务员，分管全县安全生产、矿管等工作。对非法煤矿整治不彻底，没有严格按照关闭矿井的“五条标准”对曾庆建煤矿的井筒彻底炸毁、填平井口、撤除设备、切断电源，以致该矿反复反弹；在永耒交界处的“打非”工作遭遇阻力后，县国土部门和马田镇政府滋生了极大的畏难情绪，作为“打非”工作的县领导对此没有采取有效措施予以消除，导致永耒交界处的“打非”工作力度明显下降、非法煤矿趁机反弹，永兴县煤矿事故上升。违反《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第4、5条的规定，对事故负重要领导责任。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第七条、《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第12条的规定，建议给予行政记大过处分。
七、事故防范措施
1、永兴县政府要高度重视煤矿整顿关闭工作，深刻吸取事故教训，举一反三，立即组织力量对全县范围内的非法煤矿开展地毯式清查、重点打击，发现非法煤矿，必须按“五条标准”的要求，将其井筒彻底炸毁、填平井口、撤除设备、切断电源、遣散人员，坚决让非法煤矿无生存之地。
2、永兴县政府要对整顿关闭工作进行深刻反思，从主观上找原因，从制度和措施上找差距。在辖区交界处，要主动与对方政府建立情况交流通报制度、联合巡查制度、联合行动制度，形成互相信任、相互协作的“打非”工作关系，齐心合力做好边界处的关闭工作。
3、永兴县政府要进一步明确和落实县、乡、村及有关部门的“打非”安全责任，加大行政责任追究力度，各级政府要建立非法煤矿的跟踪档案和责任管理档案，将安全责任制和责任追究制落到实处，对非法煤矿要及时关闭到位，对非法矿主和相关责任人要及时严肃处理到位。
4、永兴县政府在做好现场关闭工作的同时，应深入研究如何切断非法煤矿的火工产品供应、电力供应和堵死煤炭产品销售渠道的良策，使非法煤矿成为“无本之木”，无法生存。县有关职能部门要切实履行法定职责。国土资源部门要加强对全县采矿秩序的巡查、监管和取缔；公安部门要加大对涉煤黑恶势力和对非法买卖、运输、使用火工产品的稽查和打击力度；供电部门要加强对乡、村供用电的管理，发现非法转供电行为，要及时予以处理。
5、永兴县政府、马田镇政府要重视基层党员干部在“打非”工作中的巨大作用，各级党委政府要加大对村党员、村干部的教育，使之自觉远离非法煤矿，并带领村民远离非法煤矿，真正使县、乡、村三级结成一张疏而不漏的网，让非法煤矿无营生之地。