2004年2月23日6时10分，黑龙江省鸡西市煤业集团穆棱公司百兴煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，造成37人死亡（其中女工2人），直接经济损失246万元。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，温家宝总理、黄菊副总理和周永康、华建敏国务委员作出重要批示。国家煤矿安全监察局和黑龙江省人民政府有关负责同志迅速赶赴事故现场，指导事故抢救和善后工作。
根据国务院领导同志的指示和有关法律法规的规定，成立了由国家煤矿安全监察局副局长王德学任组长、黑龙江省人民政府副省长刘海生等任副组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和黑龙江省人民政府有关人员组成的事故调查组。
事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提交了《黑龙江省鸡西市煤业集团穆棱公司百兴煤矿“2.23”特大瓦斯爆炸事故调查报告》（以下简称《报告》）。
《报告》认定，百兴煤矿“2.23”特大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
事故的直接原因是：百兴煤矿瓦斯检查员严重违章，上班时脱岗，没有及时接风筒，致使13#煤层东一掘进工作面处于微风、无风状态，造成瓦斯大量积聚并达到爆炸条件；工人违章拆卸矿灯，矿灯短路产生火花，引起瓦斯爆炸。事故的间接原因是：百兴煤矿在没有重新取得矿长资格证的情况下，拒不执行停产整顿决定，违法组织生产；该矿井下安全管理混乱，违章指挥、违章作业现象严重；鸡西市煤业集团及其所属穆棱公司以包代管，对该矿违法组织生产、未经验收合格擅自开工生产的问题失察；鸡西市人民政府有关监管部门对该矿监督检查不到位，未采取有效措施制止该矿违法生产。
经请示国务院同意，现对事故有关责任人员作出如下处理决定：
因其已在事故中死亡,免于追究责任3人。3人被移送司法机关处理追究刑事责任。14人受到党纪行政处分。
附件：黑龙江省鸡西市煤业集团穆棱公司百兴煤矿“2.23”特大瓦斯爆炸事故调查报告
2004年2月23日6时10分，黑龙江省鸡西市煤业集团穆棱公司百兴煤矿13#煤层东一掘进工作面发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成37人（其中女工2人）死亡，直接经济损失246万元。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，温家宝总理、黄菊副总理和华建敏国务委员作出重要批示。国家煤矿安全监察局和黑龙江省人民政府有关负责同志迅速赶赴事故现场指导事故抢救和善后工作。
根据国务院领导同志的批示要求和《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等有关法律法规的规定，成立了由国家煤矿安全监察局副局长王德学任组长、黑龙江省人民政府副省长刘海生等任副组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和黑龙江省人民政府有关部门人员参加的百兴煤矿“2.23”瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。
一、矿井基本情况
百兴煤矿为集体所有制,隶属于鸡西市煤业集团穆棱公司，其前身为鸡西矿务局穆棱煤矿多经公司前进井。1999年3月，鸡西矿务局穆棱煤矿破产后，将该矿多经公司及其所属煤矿整体剥离，由新组建的梨树煤矿管理。2001年12月，鸡西矿务局多经系统所有煤矿（包括梨树煤矿）移交给鸡西市，鸡西市人民政府组建了鸡西市煤业集团，统一管理鸡西矿务局多经系统移交的所有煤矿。2003年9月，前进井更名为百兴煤矿。2001年至事故发生前，该矿由王世君个人承包经营。
该矿始建于1976月8月，设计生产能力6万吨/年。因边改造边生产，2003年，实际产煤2万吨。该矿现有职工140人，分三班作业。
该矿取得了黑龙江省人民政府有关部门核发的采矿许可证（有效期至2004年6月30日）、煤炭生产许可证(有效期至2004年12月31日)、营业执照（有效期至2004年12月31日），原矿长贾晓杰持有矿长资格证,但其2003年5月离开后，该矿在没有重新取得矿长资格证的情况下一直违法组织生产。
该矿采用双斜井开拓。井下布置3个掘进工作面，2个回采工作面，主采工作面采用刀柱式采煤方法，其中13#煤层1个采煤工作面（为主采工作面），2个掘进工作面；15#煤层1个采煤工作面，1个掘进工作面。通风方式为对角式，矿井总入风量943立方米/分钟，总排风量1125立方米/分钟。
该矿开采城子河煤层组13#、15# 煤层，13#煤层厚度0.9米, 15#煤层厚度1.8米,煤层倾角250-450。矿井绝对瓦斯涌出量0.34立方米/分钟，相对瓦斯涌出量5.34立方米/吨，为低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46.4%，具有爆炸危险性。
二、事故经过及抢救、善后情况
2004年2月23日零点班，该矿井下共有37人作业。6时10分，井上人员听到爆炸声，同时看到主井井口冒烟，主扇风机排黑烟，知道井下发生了瓦斯爆炸事故，立即向鸡西市煤业集团穆棱公司和鸡西市人民政府有关部门报告了情况。
鸡西市委、市人民政府接到事故报告后，迅速组织鸡西市矿山救护队赶赴事故现场进行抢救, 鸡西矿业集团矿山救护大队也及时前往支援抢救。鸡西市委、市人民政府组成事故抢险救灾领导小组，统一组织事故抢救工作。2月23日8时20分，救护队开始入井侦察。
事故发生后，黑龙江省委书记宋法棠、省长张左己、副省长刘海生先后赶赴事故现场指挥抢险救灾工作。经过全体救护队员的奋力抢救，到2月27日14时，37名遇难矿工的尸体全部找到并运到井上。鸡西市人民政府认真开展善后工作，抽调干部包户做思想工作，迅速落实相关政策，保持了矿区和社会的稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
百兴煤矿13#煤层东一掘进工作面当班瓦斯检查员严重违章，上班时脱岗，没有及时接风筒，致使该工作面处于微风、无风状态，造成瓦斯大量积聚并达到爆炸条件；工人违章拆卸矿灯，矿灯短路产生火花，引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因
1.百兴煤矿违法组织生产。2003年5月，原矿长贾晓杰离开后，该矿在没有重新取得矿长资格证的情况下违法组织生产。2004年 2月6日，鸡西市煤炭工业管理局组织人员对该矿进行验收，发现存在9个方面的安全问题，随即下达了立即停产整顿、经重新验收合格后方可开工生产的决定，但该矿拒不执行停产整顿决定，擅自恢复生产，并违法雇用女工从事井下作业。
2.百兴煤矿井下安全管理混乱，违章指挥、违章作业现象严重。该矿井没有按规定配齐瓦斯检查员，现有瓦斯检查员经常上连班，致使当班瓦斯检查员脱岗睡觉，没有及时接风筒。同时，该矿还存在瓦斯检查员无证上岗且不按规定检查瓦斯，工人在工作面无风的情况下作业并违章在井下拆卸矿灯等问题。
3.鸡西市煤业集团及所属穆棱公司未认真履行职责，工作严重失职。穆棱公司将百兴煤矿承包给王世君经营，只收经营承包费，不认真履行管理职责，以包代管；未采取措施制止该矿在没有重新取得矿长资格证的情况下违法组织生产、未经验收合格擅自开工生产的行为；对该矿疏于管理，致使该矿违章指挥、违章作业现象严重。鸡西市煤业集团疏于管理，未采取措施制止和纠正穆棱公司以包代管的行为；对百兴煤矿在没有重新取得矿长资格证的情况下违法组织生产、未经验收合格擅自开工生产的问题失察。
4.鸡西市人民政府有关监管部门对百兴煤矿监督检查不到位。鸡西市煤炭工业管理局和鸡西煤矿安全监察支队对该矿违法、违章组织生产的问题监督管理不力，特别是市煤炭工业管理局在2004年2月6日对该矿下达停产整顿的决定后，没有跟踪督促落实，没有采取坚决措施制止该矿擅自开工生产。鸡西市劳动和社会保障局对该矿违法雇用女工从事井下作业的问题失察。
5.鸡西市人民政府未能认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》（国办发〔2003〕58号）和《国务院办公厅关于深化安全生产专项整治工作的通知》（国办发〔2003〕60号）精神，对全市煤矿安全生产专项整治工作组织、领导不力；对辖区内煤矿存在的违法、非法生产问题失察；对鸡西市煤业集团、鸡西市煤炭工业管理局、鸡西煤矿安全监察支队等单位履行职责情况监管不力。
（三）事故性质
经调查认定,百兴煤矿“2.23”特大瓦斯煤爆炸事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
依据有关规定，对事故有关责任人提出如下处理意见：
因其已在事故中死亡,免于追究责任3人。3人被移送司法机关处理追究刑事责任。14人受到党纪行政处分。
五、防范措施
㈠鸡西市各级政府和领导干部要按照“三个代表”重要思想的要求，以对党、对人民高度负责的精神，正确处理好安全生产与经济效益的关系，牢固树立“安全第一”的思想，认真贯彻落实党和国家的安全生产方针、安全生产法律法规和国务院、黑龙江省人民政府的工作部署，加大对煤矿的安全监管力度，抓好煤矿安全生产，坚决遏制重、特大事故的发生。
㈡鸡西市煤炭工业管理部门要切实加强对煤矿“一通三防”的监管。要监督煤矿严格执行《煤矿安全规程》的规定，配齐瓦斯检查员等特种作业人员，建立健全岗位人员安全生产责任制，严禁上班时脱岗，严禁在井下拆开、敲打和撞击矿灯，掘进工作面必须采用抗静电、阻燃风筒，要及时接风筒，风筒口到掘进工作面的距离应在作业规程中明确规定，并加强采掘工作面瓦斯检查和瓦斯监测。
㈢尽快理顺鸡西市煤矿安全生产监督管理体制。要具体明确鸡西市安全监管局、煤炭工业管理局、煤矿安全执法支队和煤业集团各自的职责，并狠抓安全生产责任制的落实，采取有效措施，确保煤矿安全监管执法到位，及时制止违法、违章生产和违法雇用女工从事井下作业的行为，停产整顿而未经验收合格的矿井坚决不得开工生产。
㈣深入做好煤矿安全专项整治工作。要强化联合执法，切实做到真整真治。要按照国办发〔2003〕58号文件的要求，严肃查处违法、违章生产的矿井，坚决打击非法生产行为，取缔非法矿井；凡属“四个一律关闭”的煤矿要坚决予以关闭；凡有一项达不到《煤矿安全生产基本条件规定》要求的，一律停产整顿，限期达标，逾期未能达标的要强制予以关闭。
㈤进一步强化培训和安全教育。矿长和瓦斯检查员等特殊工种必须进行安全培训，并持证上岗。新工人下井作业前必须进行正规的安全培训和教育，切实提高职工的安全意识和安全素质。
二○○四年四月一日
煤矿监察二司