一、事故概况
⒈企业名称：邵阳市九公桥煤矿高比西井。
⒉企业性质: 邵阳市属国有企业。
⒊事故时间：2009年9月8日4时39分。
⒋事故地点：41342回采工作面。
⒌事故类别：煤与瓦斯突出事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：23.4万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
九公桥煤矿高比西井位于邵阳市邵阳县九公桥镇境内，开采枫江溪矿区五井田煤层，矿区距邵阳市直线距离约19km，距邵阳县约16km，矿井有5km简易公路与207国道相连，交通方便。
九公桥煤矿为邵阳市属国有煤矿，高比西井是其生产工区之一，矿井于1995年建井，1999年投产，矿井设计生产能力6万t/a，2006年核定为6万t/a，实际生产能力6万t/a。
高比西井的采矿许可证、安全生产许可证均已过有效期，煤炭生产许可证证号为D180503038，有效期至2009年9月14日，工商营业执照在有效期内，区长陈细平未经培训，未取得矿长资格证和矿长安全资格证。
高比西井由陈细平担任区长，负责矿井全面工作；由宋爱国担任安全副区长，负责安全管理工作；由胡四民担任生产副区长，负责生产管理；由黎黑毛担任技术负责人，负责技术管理；由胡炳争担任党总支书记，分管党务工作，同时兼分管防突工作。下设瓦斯检查员13人，安全员4人，防突队员6人。
高比西井采用三班作业方式，分别为：晚班: 0:00～8:00；早班：8:00～16:00；中班:16:00～24:00。
㈡矿井基本情况
高比西井位于枫江溪矿区东翼五井田，开采龙潭组煤层，龙潭组共含煤5层，自上而下编号为1、2、3、4、5煤层，其中4煤层为主采煤层，1煤层局部可采，2、3、5煤仅有层位， 均不可采。
4煤层一般厚0～1.54m，平均厚0.92m，煤 层 倾 角 为
17～40°，平均为30°。伪顶为泥岩，含炭质、硅质结核，厚
0～1.3m，易冒落，随采随落；直接顶为中厚层中细粒砂岩，厚
8～12m，岩性较稳定，属Ⅰ～Ⅱ级顶板；老顶为灰白色石英砂岩，厚8m。直接底为薄～中厚层状细砂岩，厚14.5m，岩性较好。
矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量65.64m3/t，绝对瓦斯涌出量5.68m3/min，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井水文地质条件简单。最大涌水量为25m3/h，正常涌水量为22m3/h。
矿井采用斜井多水平开拓，双翼开采，共划分为五个水平，水平标高分别为+60m、±0m、-40m、-80m，-140m。+60m、±0m水平已采完，现生产水平为-40m、-80m， -140m水平正在开拓。采用采区前进、区内后退的走向长壁式采煤方法，爆破落煤、全部陷落法管理顶板，工作面支护采用木支架配半圆木顶梁支护，机巷采用溜子运输，大巷采用人力推车。
矿井采用中央并列式通风，风井安装有BD-Ⅱ-№14型轴流式风机2台，1台工作，1台备用；2009年8月27日矿井实测总进风量1655m3/min，总回风量1769m3/min。采煤工作面采用负压通风，掘进工作面使用局部通风机供风。
矿井安装了一套KJ-90安全监控系统，按要求安装有各类传感器。
㈢事故地点概况
41342工作面位于-80m北大巷七石门附近，机巷标高-74m，回风巷标高-65m，走向长30m，倾斜长25m，平均倾角210，为41542工作面的接替工作面。
41342工作面切眼采用梯形走向棚支护，于2009年7月底掘通。9月5日，41542工作面收尾，9月6日采二队人员搬至41342工作面。因顶板压力大，41342工作面切眼于9月初多处垮塌，机巷往上10m处以上只能通风，不能行人，矿研究采用沿煤壁开帮支倾向棚，并用倾向棚替换原切眼中所支梯形走向棚。倾向棚梁长2.0m，一梁三柱，至9月7日中班，共支棚8付，斜长16m。
㈣矿井防突措施实施情况
矿井井下曾安装有移动式抽放泵站，但未正常使用；目前正在筹建矿井地面瓦斯抽放系统，预计年底建成投入抽放。
据调查，随着矿井开采深度的不断增加，矿井突出频率增大，近年来突出次数不断增加，每年发生突出次数在10次以上，突出强度较小，突出煤量在10～20t。
矿井成立了防突领导小组，由区长任组长，防突负责人、技术主管、生产副区长、安全副区长任副组长。矿井编制有《综合防突措施》，设有专门防突队伍，配备6名专职防突人员，负责全井突出危险性预测、措施效果检验、排放钻孔施工。突出危险性预测和防突措施效果检验使用WTC瓦斯解吸仪，采用钻屑指标法，测定K1值和钻屑量两项指标。煤巷掘进和回采工作面防突措施选用φ42mm小孔密排，措施孔深一般8～10m。
41342工作面于2009年7月底切眼掘通后，矿防突队员于8月7日对工作面下段进行突出危险性预测，K1值0.65，当班实施排放孔，采用φ42mm小孔密排，共打孔8个，孔深8m，孔距1m， 8月8日进行措施效果检验，K1值降为0.34。8月22日，又在工作面上段实施排放孔，采用φ42mm小孔密排，共打孔22个，孔深8m，孔距1m。打完措施孔后，一直进行排放，至事故前，未再进行效果检验。
三、事故发生及抢救经过
2009年9月8日晚班（0:00～8:00）,在开完班前会后，生产副区长胡四明和值班长兼瓦检员陈江平、采二队大工张开保、小工李三定、李爱华五人来到41342工作面，进入切眼后，检查瓦斯为0.5%，发现有4根断柱，胡四明交待作业人员当班更换4根断柱，支4付倾向棚。
2时40分，陈江平离开工作面切眼到机巷内开溜子，大工张开保在切限内支棚，二名小工在七石门内放斗和推车。
4时39分，在机巷内开溜子的陈江平听到工作面传来一声巨响，同时有返风的感觉，时间持续约2～3分钟，在-80m北大巷六石门附近的李三定也听到了响声。陈江平检查瓦斯，发现机巷内瓦斯浓度超过10%。风流恢复正常后，陈江平、李爱华二人马上进行抢救，走到工作面下出口，发现张开保头部朝下被煤埋住，只露出双脚在外。二人将张开保从煤中翻出，发现其头部有撞击痕迹，已死亡。随后陈江平赶到-80m井底车场打电话到调度室汇报，值班领导黎黑毛立即通知了工区和矿领导。
7时左右，遇难者张开保被护送出井口，事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件2)，直接经济损失23.4万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、矿井所开采的4煤层具有较严重的煤瓦斯突出危险性。原切眼垮塌后，顶板压力主要作用于工作面煤壁，增加了煤与瓦斯突出危险。
2、作业人员陈开保手镐作业诱导煤与瓦斯突出，在撤离时被突出煤矸掩埋死亡。
㈡事故间接原因
1、高比西井“四位一体”综合防突措施执行不到位。
⑴41342回采工作面切眼煤厚1.0m左右，工作面上段煤层透气性较差，采用小孔密排防突措施时，排放钻孔采用φ42mm孔径，单排孔布置，孔深8m，孔距1m，布孔方式和孔数达不到释放瓦斯的要求，不能有效消除煤与瓦斯突出的危险。
⑵41342工作面上段实施排放孔后，未进行效果检验，未彻底消除煤与瓦斯突出危险。
2、高比西井的瓦斯治理不到位。
⑴矿井井下曾安装有移动式抽放泵站，但已损坏未使用；目前正在筹建矿井地面瓦斯抽放系统，预计到年底才能建成投入抽放，未实现“先抽后采、先抽后掘”。
⑵41342回采作业地点未安装甲烷传感器。
3、高比西井的现场管理不到位。
⑴41342回采工作面切眼掘通后，未及时进行加固处理，造成切眼中段垮塌。
⑵事故当班值班长兼瓦斯检查员，同时又兼任溜子司机，作业当头仅安排大工陈开保一人独自作业，当头的安全状况及违章行为缺乏有效监督。
4、高比西井未进行支护改革，采煤工作面仍采用木支护，支护质量和支护强度达不到要求，不能有效进行控顶，预防顶板垮落。
5、高比西井的安全生产管理人员和特种作业人员配备不足，安全教育培训不到位。
⑴区长陈细平未经培训，未取得矿长资格证和矿长安全资格证，无证上岗。
⑵井下安全员、值班长、瓦斯检查员、放炮员均由同一人兼任，且事故当班作业地点的瓦斯检查员兼任了溜子司机。
⑶新入矿工人未按规定进行不少于72小时的强制性岗前培训，在岗职工未按规定进行轮训，安全生产管理人员和特种作业人员未按规定进行复训。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、陈开保，高比西井事故当班大工。在41342回采工作面切眼手镐作业诱导煤与瓦斯突出，在撤离时被突出煤矸掩埋死亡。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、陈江平，高比西井事故当班值班长，同时兼任瓦斯检查员和安全员。现场管理不到位，没有在当头盯守检查安全状况和制止违章行为，安排大工陈开保一人独自作业。对事故负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予留矿察看一年的处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其特殊工种操作资格证。
3、黎黑毛，中共党员，高比西井技术负责人。对高比西井“四位一体”综合防突措施执行不到位；对高比西井未进行支护改革，采煤工作面仍采用木支护。对事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过的处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内警告处分。
4、宋爱国，高比西井安全副区长。对高比西井“四位一体”综合防突措施执行不到位；对高比西井的瓦斯治理不到位；对高比西井的安全生产管理人员和特种作业人员配备不足，安全教育培训不到位。对事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过的处分。
5、胡炳争，中共党员，高比西井党总支书记，兼防突工作负责人。对高比西井“四位一体”综合防突措施执行不到位。对事故负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内警告处分。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
6、胡四民，高比西井生产副区长，事故当班在井下带班。现场管理不到位，41342回采工作面切眼掘通后，未进行管理，未及时加固处理，造成切眼中段垮塌；劳动力安排不合理，客观上造成陈开保一人独自作业的事实。对事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予罚款伍仟元的行政处罚。
7、陈细平，中共党员，高比西井区长，该矿井的安全生产第一责任人。未经培训，未取得矿长资格证和矿长安全资格证，无证上岗；对高比西井的瓦斯治理不到位；对高比西井的安全生产管理人员和特种作业人员配备不足，安全教育培训不到位。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予2008年度年收入30%罚款的行政处罚。未取得矿长资格证和矿长安全资格证之前，不得担任高比西井的区长。
8、高比西井发生了“9.8”煤与瓦斯突出事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款壹拾万元的行政处罚。
七、防范措施
九公桥煤矿必须认真吸取 “9.8”事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、高比西井必须认真执行停止生产的监察指令，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改。整改完成经自查合格后，申请邵阳市煤炭局组织复查。只有在依法取齐所有证照后，方可恢复生产。
2、九公桥煤矿认真开展瓦斯综合治理。一是必须将瓦斯抽放做为防治突出的主要措施，尽快将已经建成的地面瓦斯抽放系统投入使用，严格执行“先抽后采、先抽后掘”的瓦斯防治规定；二是健全瓦斯监控系统并保证其正常运行，各采掘作业地点都必须按规定安装甲烷传感器。
3、九公桥煤矿必须严格执行“四位一体”的综合防突措施。一是要认真组织对《防治煤与瓦斯突出规定》的学习和贯彻，仔细对照找差距。二是要启动区域性综合防突措施，从源头消除突出危险。三是在进行局部综合防突措施时，必须保证至少使用两种指标进行突出危险性预测预报和防突措施效果检验；加强对局部防突措施的审查，严格预测孔、措施孔和效检孔的施工和竣工验收；健全反向风门、压风自救、避灾硐室等安全防护措施，提高矿井抗灾能力。
4、必须加强矿井技术管理和瓦斯地质工作。一是对采掘工作面接近地质变化带、煤层增厚地点、巷道贯通地点、原突出孔洞周边地段等瓦斯和地应力变化区域时，必须认真进行瓦斯地质分析，制订行之有效的安全技术措施和防突措施；二是编制的安全技术措施和专门的防突措施必须有针对性，并进行贯彻和学习。
5、合理采掘布置，淘汰落后采煤方法。一是严禁在急倾斜煤层中采用独上山掘进，确需采取上山掘进时，必须有预防煤体因自重垮落的安全防护措施；二是必须淘汰落后的巷道式采煤方法和木支护，尽量选择后退式壁式采煤工作面，并采取单体液压支柱的支护方式。
6、健全安全生产责任制和各项安全制度，强化现场管理。一是完善安全生产管理机构，防突头面必须配备专职瓦斯检查员；二是对现行制度和规定进行梳理和完善；三是严惩“三违”行为，要从经济上加大对“三违”的处罚力度。
7、加强对职工安全教育培训。必须加强对矿安全生产管理人员、特殊工种和普通职工的安全培训，同时要保证对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工进行上岗前培训和定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违章作业行为。
8、严格事故上报。煤矿企业负责人接到事故信息报告后应当于1小时内报告事故发生地县级安全生产监督管理部门、驻地煤矿安全监察分局，及时开展事故救援，尽最大可能性挽救生命，不得迟报、瞒报或谎报事故。