一、概述
1.事故发生时间：2009年6月11日18时26分。
2.事故单位名称:双峰县蛇形山镇秋湖煤业有限责任公司。
3.事故发生地点：-170m水平32410工作面切眼。
4.事故类别：煤与瓦斯突出事故。
5.事故伤亡情况：死亡2人（详见附件2）。
6.直接经济损失： 87.35万元（详见附件3）。
二、事故单位概况
（一）矿井概况
秋湖煤业有限责任公司位于湖南省双峰县蛇形山镇新洋村，地理坐标东经112°05"47'～112°06"24'，北纬27°34"37'～27°35"25'。矿井有洪杏公路从南到北贯穿井田，距双峰县城24km，距娄底市区22km，距洛湛铁路双板桥火车站10km，距上瑞高速公路娄底出口8km，交通十分方便。
矿井开采洪山殿矿区蛇形山井田-150m~170m之间的3煤层和4煤层。2007年秋湖煤业有限责任公司与砂山煤矿进行资源整合（关闭砂山煤矿、保留秋湖煤业有限责任公司），矿井整合后设计生产能力为60kt/a。
2007年12月，秋湖煤业有限责任公司委托娄底市煤炭科学研究设计院编制了资源整合初步设计和《安全专编》。娄底市煤炭局以“煤生监 [2008]170号”文对初步设计进行了批复，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局以“娄煤安监 [2008]323号”文对《安全专编》进行了批复。
秋湖煤业有限责任公司前身为秋湖煤矿，始建于1969年，1972年投产，矿井设计生产能力为60kt/a。该公司属私人股份制企业，共有股金1780万元，股东有曾运明、胡双洪、刘辉、彭交中、康绍辉等5人，各占股金20%。
矿井现有职工380人，其中井下职工328人。由曾运明任董事长，负责秋湖煤业有限责任公司的全面工作；胡双洪任法人代表，负责外部协调工作；胡建新任矿长，负责全矿安全生产管理工作；胡时才任生产副矿长，负责生产安排、开拓布置、顶板管理工作；王志文任安全副矿长，负责安全管理、隐患排查治理、安全培训工作；张炳和任矿总工程师，负责全矿技术、一通三防管理工作；胡议国任防突专干兼防突队长，负责矿井防突工程安排、施工质量监督管理工作；阳献良任技术员，负责作业规程、安全技术措施（包括防突技术措施）编制及组织贯彻学习等技术工作；胡春福任通风技术员，负责矿井通风技术及日常的通风管理工作。
矿井配有瓦斯检查员17人、值班长兼安全员10人，负责全矿日常瓦斯检查和现场安全管理；配有防突施工人员11人，负责矿井突出煤层危险性预测、效检和局部防突措施实施。
事故当班带班矿长王志文,值班长兼安全员胡正国。
矿井证照：采矿许可证号为C4300002009021120016199，有效期2009年2月19日至2012年2月19日；生产许可证号为X181004088Y1G2，有效期2007年5月30日至2008年10月1日；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2005]1064号，有效期2005年11月28日至2008年11月28日；工商营业执照号为4300002200770（1-1）；矿长胡建新，矿长资格证号为湘煤-0501922，矿长安全资格证号为湘煤安字第A056170号。
矿井采用“三.八”作业制，早班：0时-8时，中班：8时-16时，晚班：16时-24时。
矿井采用斜井开拓。主斜井坡度28º，井口标高+118.8m，落底+7.0m,斜长238m；暗斜井坡度30º，斜长354m，上部标高+7.0m,落底-170.0m。风井坡度为33O，斜长206m，井口标高为+122.18m落底+10.22m。全井划分为三个水平开采，其中一水平、二水平已采完，现生产水平为三水平（-170m水平）；
矿井采用走向长壁后退式采煤法，全部垮落法管理顶板。
秋湖煤业有限责任公司位于蛇形山井田东端，属南塘向斜东北转折端的一部分，地层走向自南由N45°E到北逐渐转向近南北方向。井田受叶子塘向斜与衡山冲逆断层所控制，地质构造比较复杂，大、中型断层不发育，中、小型断层、褶皱比较发育，且以压扭性逆断层为主，均为东西向展布。矿井范围内断层不发育，仅在南侧有铁炉塘逆断层穿过，对矿井煤层无影响。
主采煤层为3煤和4煤，其它煤层不可采。3煤层厚0.38～1.58m，平均厚0.76m，煤层结构简单，煤层厚度有一定变化，倾角20～30°左右，属不稳定的可采煤层。3煤层伪顶为炭质泥岩或褐色泥岩，厚0～1.3m，随采随落；直接顶为粉砂质泥岩及泥岩，水平层理，裂隙发育，较易随开采冒落，厚40.11～70.64m，一般厚47m；老顶为中～细粒石英砂岩，岩石坚硬，厚3.24～47.45m，一般厚20m 。伪底为褐色鳞片状泥岩或炭质泥岩，厚0～2m，一般厚0.5m左右；直接底为粉砂质泥岩，一般厚1～2m；老底为灰～灰白色，中～细粒石英砂岩，厚2.02～31.31m，一般厚7m，岩石坚硬。
4煤层位于龙潭组上段下部，上距大隆组底界85m，距3煤层34m左右，煤厚0.87～2.81m，平均厚1.57m。煤层结构简单，煤层厚度有一定变化，倾角20～30°左右，属较稳定的可采煤层。4煤层伪顶为黑色炭质泥岩，鳞片状，随采随落，厚0～0.4m；直接顶为灰黑色粉砂质泥岩，薄层状，水平层理，较坚硬，易管理，属Ⅰ～Ⅱ级顶板，厚1.52～19.64m，一般厚8m左右；老顶为灰色长石英砂岩，中～厚层状，中细粒结构，泥质胶结，较坚硬，厚0～43.2m，一般厚10.0m左右。底板为灰黑色略带褐色泥质细砂岩，薄～中厚层状，局部为砂质泥岩与细砂岩互层，一般厚7m左右。因泥质含量高，胶结疏松，局部有底鼓现象。
2008年矿井进行了瓦斯等级鉴定。根据湘煤行[2009]26号文批复，矿井相对瓦斯涌出量为69.55m³/t，绝对瓦斯涌出量为9.38m³/min，属煤与瓦斯突出矿井；煤层属不易自燃煤层，煤尘无爆炸危险性。
矿井主要充水来源为老窿水和大气降水,通过煤层顶板的裂隙孔隙进入坑道，正常涌水量为40m³/h,最大涌水量为60m³/h，水文地质条件属简单类型。
矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。风井安装有二台4-72-11NO16B型离心式风机，配套电机功率为132kw，一台工作，一台备用。风机额定风量为1701～2470m3/min，静压为3180～2520Pa；掘进工作面采用YBT52-2、11kw局部通风机配Φ400mm的矿用风筒压入式供风。实测总进风量为1814.9m3/min,总回风量为1892.1m3/min，能满足矿井生产需要。
矿井为双回路供电，主供电源来自蛇形山镇35kv变电站，10kv -LGJ-3×50mm2架空线输送至矿，供电距离5km。备用电源来自蛇形山煤矿35kv变电站，6kv- LGJ-3×50mm2架空线输送至矿，供电距离4.5km。矿井安装S9-400/10/6、S7-315/6/0.4型变压器各一台，用2YJV22-3×25型橡套铠装电缆6kv供井下动力用电。
矿井采用三级提升，主斜井使用2JT-1200/830型绞车，配套电机功率为55kw；暗主斜井使用JBT1200/1000型绞车，配套电机功率为75kw；32轨道下山使用JBT-800/600型绞车。井下大巷和地面采用蓄电池电机车运输，使用MGC1.1-6A型固定式矿车，回采工作面采用搪瓷溜槽和刮板运输机运输。
矿井采用三级排水。在+10m、-95m和-170m水平分别建立了排水系统，+10m安装了D80-30×5型水泵4台，-95m 安装了D80-30×9型水泵4台，-170m 安装了D80-30×3型水泵3台。
地面压风机房安装有1台3L-10/8型压风机，配套电机功率75kw，专供井下岩巷掘进工作面凿岩机和避难硐室用气。主管使用Φ50×4mm钢管、井下用风地点使用Φ25×3mm无缝钢管送气。
矿井装有KJ-90安全监控系统，装有甲烷传感器16个，风门控制传感器4个、局扇开停传感器4个、一氧化碳传感器3个、风速、温度传感器各1个。系统运行正常。
矿行政管理与生产调度共设一台HJD-80型调度总机，在地面井口、风井口、主斜井井底车场、采掘工作面、机电硐室、避灾硐室均设置有一台本质安全型电话机，直通地面调度室。管理人员全部配有移动电话，井上下、矿内外通讯畅通。
（二）事故地点基本情况
事故发生在-170 m 水平32410工作面切眼。该工作面风、机巷已掘到位。2009年5月1日，技术员阳献良编制了《32410工作面上段切眼掘进安全技术措施》，2009年5月8日开始开门掘切眼。该切眼全长64m，坡度25°，采用梯形木棚子支护，巷道上宽1.4m，下宽1.8m，净高1.2m，棚距0.5m；切眼从回风巷向下掘下山17m后改由机巷向上已掘上山17m，差30m贯通。
5月8日中班开始在切眼上山实施钻孔排放或煤层预抽瓦斯等防突措施。使用Φ35mm、Φ60mm两种类型的麻花钻杆配Φ42mm、Φ75mm钻头施工钻孔，孔深12～18m。在实施钻孔施工时，钻孔深度到达9-10m时，有瓦斯喷孔现象。到事故发生时，该切眼上山共进行了两次煤层预抽瓦斯和一次深孔排放瓦斯。5月19日进行效果检验，效检钻孔深度为10m，最大△h2值为100Pa，最大钻屑量Smax为2.5kg/m,无突出危险，公司决定允掘5m。
由于切眼上山当头煤层赋存条件发生变化（煤厚已大于2m，煤层倾角达到30°以上），5月23日公司下发了32410切眼上山停掘通知。
6月10日，秋湖煤业有限责任公司研究恢复32410切眼上山施工，中班安排防突施工人员肖红财、朱满贤两人到32410切眼上山打排放孔，钻孔按巷道掘进方向分左、中、右成扇形布置两排钻孔，当班共打了6个孔，均在钻孔打到9m的位置出现喷孔现象。6月11日晚班（16：00-24：00）在实施防突措施（打排放孔）的过程中发生煤与瓦斯突出事故，导致2人死亡。
三、事故发生经过及抢救过程
6月11日15时30分，地面值班矿领导阳献良（采矿技术员）主持召开了调度会，交待了有关安全注意事项，并进行了作业安排：掘进队6人（-95m南大巷调道2人、3249二石门落道4人）；采煤队11人（+7m水平挂钩2人、-170m水平运输大巷运输3人、3249南工作面压薄带落底5人、值班队干1人）；防突队4人（3249北工作面机巷打排放孔2人、32410工作面切眼上山打排放孔2人）；机电2人（+7m水平绞车司机1人、值班电工1人）；维修班4人（-95m北五石门下山修理）；瓦斯检查员1人；安全员1人；井下值班矿领导2人；全矿当班31人下井。
11日16时，防突队长胡议国主持召开了防突工进班会，安排肖红才和胡存良到3249北机巷打排放孔，胡议国和刘志才到32410工作面切眼上山打排放孔，对安全注意事项进行了简单交待后， 16时20分，作业人员开始下井。胡议国和刘志才到达32410工作面切眼上山后，开始打眼作业。
18时30分，肖红才、胡存良二人在3249北机巷作业时，突然发现机巷有煤尘飞扬，随后安全副矿长王志文赶来告诉他们32410工作面切眼上山发生了突出，要他们赶快撤离。
18时26分，矿长胡建新在地面调度室发现KJ-90监控系统显示多处监测地点瓦斯超限，32410工作面回风巷探头显示瓦斯浓度达到39.8%，总回风瓦斯浓度达到16%，其它作业地点瓦斯没有变化，分析确定32410工作面切眼上山发生了瓦斯突出，立即通知井下各水平绞车司机负责在区域新鲜风流中站岗，并立即通知井下值班矿长王志文迅速清点各作业地点人员并组织自救。然后迅速召集在矿的领导开会研究组织抢救工作，同时向双峰县煤炭局进行了报告。
18时35分，公司迅速组成事故救援领导小组，矿长胡建新负责地面救援总指挥，总工程师张炳和负责井下现场救援总指挥，生产副矿长胡时才、技术员阳献良等人员也迅速下井参与抢险救援工作。19时，技术员阳献良在-170m水平南大巷风门外侧检查回风流中瓦斯浓度达40%、风门内侧回风流中瓦斯浓度为50%。他们从-170m水平运输巷进入32410工作面，在32410工作面机巷遇见安全员胡正国等人，并在机巷往里64m的位置发现胡议国倒卧在巷道中，头被突出的煤炭淹埋，人已遇难；机巷往里78m处被突出物堵塞，人员不能进入，检查瓦斯浓度为0.6%，但还有风流通过;当时清点井下作业地点人员，没有发现防突工刘志才，现场抢救人员分析刘志才可能已经遇难；于是他们将胡议国抬了出去出，并将现场勘察情况向地面指挥部汇报后于19时30分出井。
娄底市救护大队接到事故救援电话后立即出动， 20时10分救护队员赶到灾区侦察，未发现遇难者，于22时出井。
21时，双峰县煤炭局成立了抢险救援指挥部，并全力恢复灾区的供电和运输系统、清理突出的煤矸，至12日10时56分，清理至32410工作面切眼上山与回风平巷交岔点处，发现了遇难者刘志才，抢救人员将刘志才抬至井底并运出井口，事故抢救工作结束。
四、事故性质及原因
(一)事故直接原因
1、秋湖煤业有限责任公司绝对瓦斯涌出量为9.38m3/min，相对瓦斯涌出量为69.55m3/t，属煤与瓦斯突出矿井，煤层中瓦斯含量高、压力大;32410工作面切眼煤层结构发生变化,煤层变厚、坡度变陡，形成了应力集中带。
2、防突队长胡议国在实施防突措施时，没有按规定要求设置好安全防护档，打钻出现喷孔时不及时撤离，仍继续冒险作业，诱导煤与瓦斯突出，造成人员被压埋窒息死亡。
(二)事故间接原因
1、技术管理不到位。一是32410工作面切眼施工前没有编制防突设计、防突措施和作业规程，作业人员无章可循；二是巷道布置不合理，32410工作面切眼沿断层面布置，处于构造应力带；三是在有煤与瓦斯突出危险的煤层中采用独上山掘进；四是上、下山对掘，行为造成应力叠加；五是32410工作面切眼只差30m贯通，没有严格落实巷道贯通措施。
2、安全生产责任制不落实，隐患排查处理不及时。6月10中班在32410工作面切眼实施防突措施时，监控系统中已明显反映有严重喷孔现象等事故隐患，安全生产管理人员没有及时发现并采取有效措施予以消除。
3、煤层瓦斯预抽等区域性防突措施不落实。32410工作面切眼施工前，没有布置煤层底板穿层钻孔预抽瓦斯；掘进施工过程中沿煤层抽放钻孔数量、抽放时间、抽放量达不到《煤层瓦斯抽采指标》要求，瓦斯压力没有得到有效释放，突出危险性没有消除。
4、安全员和瓦斯检查员等特殊工种配备不足。一是安全员和值班长由一人兼任；二是没有按《煤矿安全规程》要求配足瓦斯检查员，事故当班一个瓦斯检查员检查四个作业当头的瓦斯，不能及时掌握瓦斯变化情况，不能及时消除事故隐患和制止违章作业。
5、安全教育培训不到位。新工人入矿前的72小时强制性教育培训和全员培训内容不全、质量不高，没有严格考试，从业人员安全意识淡薄、安全素质差、自保互保能力弱。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起责任事故。
五、责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任的人员
1、胡议国，防突队长。安全意识淡薄，违章冒险作业，直接导致煤与瓦斯突出事故发生。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
(二)建议给予党纪和政纪处分的人员
2、王志文，中共党员，安全副矿长。安全生产责任制不落实，现场监管不严，防突措施不落实，隐患排查处理不力。对事故负重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。
3、张炳和，总工程师。技术管理不到位，巷道布置不合理，没有及时督促技术人员编制防突设计、防突措施和作业规程。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停安全生产管理人员资格证三个月。
(三)建议给予行政处罚的责任单位和人员
4、阳献良，技术员（当班值班矿领导）。技术管理不到位，32410工作面切眼施工前没有编制防突设计、防突措施和作业规程；安全生产责任制不落实，隐患排查处理不及时。对事故发生负主要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币捌仟元整的行政处罚。
5、胡建新，中共党员，矿长。矿井安全生产责任制不落实；特殊工种配备不足；职工安全教育培训不到位。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币壹万元整的行政处罚。
6、曾运明，董事长。矿井安全生产责任制不落实；安全投入不足，特殊工种配备不足。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币壹万元整的行政处罚。
7、秋湖煤业有限责任公司存在安全培训不到位、事故隐患没有及时排查处理、安全生产责任制不落实等重大事故隐患，且发生了“6.11”煤与瓦斯突出事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹拾万元整的行政处罚。
六、防范措施
㈠强化安全教育培训。每位新入矿工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，全员必须按要求进行定期轮训，并经考试合格，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本矿自然灾害的特点，掌握本岗位的安全操作技能。考试不合格者不得上岗。
㈡建立健全矿井安全生产责任制，明确安全生产管理人员的岗位职责，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员的安全责任，严厉惩治违章指挥和违章作业行为。
㈢矿井安全监控系统机房必须确定专人24小时值守，及时掌握井下瓦斯、风量的变化情况和安全设施、设备的运行状况，发现问题及时排查处理，坚决做到不安全不生产。
㈣加强技术管理。一是所有采掘工作面在采掘作业前必须针对本工作面的特点编制切实可行的防突设计、防突措施和作业规程，做到有章可循；二是合理布置采区巷道，在同一突出煤层的同一区段的应力集中范围内，不得布置2个工作面相向回采或掘进。突出煤层的掘进工作面应避开本煤层或临近煤层采煤工作面的应力集中范围、避开地质构造带和破碎带；三是巷道贯通时必须严格落实贯通措施。
㈤严格现场施工管理，及时排查处理事故隐患，坚决做到不安全不生产、隐患不排除不生产、措施不落实不生产。
㈥严格落实煤层瓦斯预抽等区域性防突措施。在突出煤层中进行煤巷掘进和采煤作业前，必须布置煤层底板穿层钻孔或本煤层顺层钻孔预抽瓦斯，预抽钻孔数量、抽放时间、抽放量必须达到《煤层瓦斯抽采指标》的要求。瓦斯压力没有得到有效释放、突出危险性没有消除前严禁组织采、掘作业。
㈦健全矿井安全生产管理机构。根据矿井安全生产的需要配齐配足安全生产管理人员和特种作业人员，并严格做到持证上岗。有煤与瓦斯突出危险的采掘工作面必须做到专人专头经常检查瓦斯。
㈧煤矿必须立即停止技改施工。根据矿井存在的重大隐患制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，并将整改方案上报双峰县煤炭局备案。2009年7月30日前煤矿必须将上述防范措施和矿井存在的事故隐患整改到位，由双峰县煤炭局复查验收，合格后方可恢复技改施工，并将复查验收情况报湖南煤矿安全监察局娄底监察分局备案。