一、概述
1.事故发生时间：2009年4月16日2时54分。
2.事故单位名称:冷水江市矿山乡郭家冲煤矿。
3.事故发生地点：+450m南翼运输大巷。
4.事故类别：煤与瓦斯突出事故。
5.事故伤亡情况：死亡2人（详见附件2）。
6.直接经济损失：131.5万元（详见附件3）。
二、事故单位概况
（一）矿井概况
郭家冲煤矿位于湖南省冷水江市矿山乡竹山村境内，距冷水江市约25km。矿井有简易公路与冷邵公路相通，交通较为方便。
该矿于1980年建井，1982年投产，原核定生产能力为3万t/a；2004年进行第一次扩能改造，设计生产能力5万t/a，2007年进行第二次扩能改造，设计生产能力6万t/a。技改设计由娄底市煤炭局娄市煤生监[2007]30号文予以批复，安全专篇由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局娄煤安监[2008]194号文予以批复。事故发生前矿井正在进行扩能改造施工。
该矿属私人股份制企业，股东由吴青松、段瑞平、谢连文、谭朝阳等21人组成，共有股本金1469万元。其中：吴青松占189万元、曾新华占183万元、谭朝阳占126万元、谢联文占111万元，其它股东共占股金860万元。
煤矿现有职工80人，其中井下职工50人。由曾新华担任法人代表兼矿长，负责煤矿的全盘工作；谢国荣担任生产副矿长，负责生产安排、开拓布置、顶板管理工作；吴偌清担任安全副矿长，负责安全管理和隐患排查治理工作；刘杰凤担任技术负责人，负责技术、一通三防工作；唐文武担任防突专干、负责矿井防突工程安排、施工质量监督管理；下设值班长（兼安全员）4人（刘长青、谢凤祥、谢日新、刘正林）、瓦斯检查员4人（曾德利、谢志雄、刘新先、谢望云）负责现场安全生产管理与瓦斯检查；事故当班由刘长青担任值班长、曾德利担任瓦斯检查员。
矿井证照情况：采矿许可证号为4300000630941，有效期2007年10月2009年10月；生产许可证号为X181002106Y2G1，有效期2006年12月25日-2007年12月30日；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2005]0157号，有效期2005年6月23日-2008年6月23日；工商营业执照号为4300001100576（1-1）；矿长曾新华，矿长资格证号为湘煤-0501288，矿长安全资格证号为湘煤安字第07143010002933号。
矿井采用“四•六”作业制，一班：8时-14时，二班：14时-20时，三班：20时-2时。四班：2时-8时。
郭家冲煤矿位于晏家铺向斜西翼的西南端，矿区内呈一单斜构造，地层呈北东10～20°，倾向南东，倾角为30°左右，次一级的褶曲不发育。主要断层有大岭上錾子口断层，为一条贯穿全区的缓倾斜走向断层。断层附近的岩煤层均受到了不同程度的破坏，受断层的影响，煤层绝大多数成为角砾煤、碎粒煤及糜棱煤，煤层顶板石英砂岩变成碎裂岩。由于该断层在滑移过程中对下伏煤层的挤压作用，不仅形成构造煤，而且导致煤层产生塑性流变，使煤厚变化幅度增大。该断层在煤层的顶板通过，没有破坏煤层的连续性，对开采影响不大。井田内次一级褶曲不发育，主要断裂已划为井田边界，次要断裂稀疏，落差小，对煤层的破坏不大。地质构造属简单类型。
区内测水组下段共含煤5层，本矿及邻近矿井实际揭露资料表明，矿井范围内仅3煤可采，倾角一般为30～33°，其它均为不可采煤层。3煤层直接顶为浅黑色砂岩，薄层状，老顶为石英砂岩；3煤层底板为薄至中厚层状粉砂岩、细砂岩；3煤层厚0.94～6.2m,一般厚5m,含夹层1～2层,夹矸多为炭质泥岩,次为泥岩,单层夹矸一般小于0.5m,纯煤厚一般为2.7m。煤层结构简单，属较稳定型煤层。
矿井采用斜井开拓。主井、风井均布置在矿区中央，位于煤层底板内；主井口标高+567.7m，落底标高+451.6m,井筒坡度28º，斜长247m；回风井口标高为+583.8m，落底标高为+452.2m,井筒坡度为33O，斜长242m。矿井划分为一个水平，开采标高：+480m～+450m（+480m以上为原采空区）。分南北两翼在+480m水平布置底板回风大巷,在+450m水平布置底板运输大巷，每隔120m布置一个石门，形成独立的通风系统。石门揭穿煤层后，再布置采煤工作面进行回采。
矿井南翼布置有2个岩巷掘进工作面（+450m南底板运输巷、+480m南底板回风巷）并形成了1132回采工作面；北翼形成了1131、1133、1135三个（水平分层）回采工作面，并布置了1137岩巷掘进工作面。岩巷大部份采用砌碹支护，岩层坚硬段局部为裸体巷；煤巷、半煤巷及回采工作面采用木支护。回采工作面采用水平分层采煤法，全部垮落法管理顶板。
矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。风井安装有2台配套电机功率为30kw的YBK56-4-NO11型轴流式风机，1台工作，1台备用。最大排风量为1398m3/min，最大负压为1100Pa。实测矿井总进风量为1085m3/min，总回风量为1156m3/min，能基本满足矿井需要；掘进工作面分别采用5.5kw和11kw局部通风机配Φ350mm的矿用风筒正压通风，其有效风量一般为40～65m3/min左右。
矿井为单回路供电，主供电源来自矿山乡35kv变电站，输电导线规格LGJ-35mm2，10kv架空线“T”接至矿作为主供电源，供电距离8km。另配备有一台150kw柴油发电机组作地面备用电源、一台90kw柴油发电机组作井下备用电源。
矿井有80KVA变压器1台供地面负荷，200KVA变压器1台供井下负荷；井下采用380V低压供电系统，主动力电缆为U-1000.3×35+1×10型矿用橡套电缆。
主斜井提升系统采用JT1.0×0.8型矿用单提升绞车，其配套电动机为YR280S-8，功率37kw；配用6×19-15.5-155型钢丝绳，单钩串车提升；矿井使用0.75m3侧翻式矿车，大巷及地面煤坪采用人力推车，工作面为人工拖运。
矿井主要涌水量是大气降水渗透和老窿积水,正常涌水量为20m³/h,最大涌水量为60m³/h。水文地质属简单类型。
矿井采用一级排水。+450m水平井底建有水泵房和水仓，安装有D80-30×5型号水泵3台，配套电机功率为30kw，其中一台工作，一台检修，一台备用；排水管为Φ160×5mm无缝钢管一趟。
2008年矿井进行了瓦斯等级鉴定，相对瓦斯涌出量为25.11m³/t，绝对瓦斯涌出量为1.93m³/min，属煤与瓦斯突出矿井；煤层不易自燃、煤尘无爆炸危险性。
矿井安装有KJ75型瓦斯监测系统，共安装传感器25个，其中：甲烷传感器22个（12个低浓甲烷传感器，10个高浓甲烷传感器）、风速传感器2个、风门开关传感器1个。事故当头没有设置甲烷传感器。
矿行政管理与生产调度共用一台KTJ4H型16门程控电话交换机，井下各作业地点和避难硐室均安装有KTH-J/24型矿用本质安全型自动电话机。
（二）事故地点基本情况
+450m南翼底板运输大巷施工前编制了《+450底板运道掘进作业规程》并组织了施工人员贯彻学习。该巷道设计采用半圆拱料石砌碹支护，净断面积为3.57m2，于2008年月日开工掘进。为了控制该大巷与3煤层法线距离不少于10m，煤矿于2008年11月10日又编制了《+450m南运巷掘进补充措施》，将巷道掘进方位调整为190°，巷道净断面调整为3.85m2。至事故发生前，+450m南翼底板运输大巷已掘进312m，并在第139m处开门掘一石门（又称1132进风石门），掘进46m后见3煤层；在第259m处开门掘二石门（又1136进风石门），掘进17m进行短探（探煤孔深4m）见3煤后停掘。
4月9日，上级监管监察部门到该矿进行安全监察时发现+450m南运输大巷没有采取防止误穿煤层的措施，要求其停止施工。煤矿施工队随即停止掘进进行砌碹成巷。4月12日，矿技术负责人刘杰凤向施工队发出了《南运输大巷短探通知书》，要求“探4米掘1米，距巷顶下0.6m布孔，1#孔方位180°，倾角25°；2#孔方位190°，倾角22°；短探见煤后立即停止打眼，并向矿值班领导汇报”。
4月11日成巷后，当头停掘了3天。15日一班（8时-14时），由掘进队负责人谭光强安排尹辉斌、尹礼喜两人到+450m南运输大巷打眼、放炮。当班打了20个炮眼，眼深1.4m，装了80筒炸药，19个雷管，在地面放出班炮，当班没有进行长探和短探。15日二班（14时-20时）出矸10车，巷道左前方出现空顶；15日三班（20时-2时）继续由尹辉斌、尹礼喜进行打眼、放炮工作，技术负责人刘杰凤交代他们要打短探孔。打探煤孔时，左边矸石松散，当班打探煤孔一个，探孔深3m，没有见煤。16日凌晨1时50分，尹礼喜在地面放了出班炮。
15日一班（8时-14时），矿组织安全大检查，参检人员到+450m南运输大巷检查，砌碹支护紧跟了当头，未发现工作面岩层有易常变化。
4月15号四班（16日2时-8时），该大巷作业人员在出矸石的过程中发生煤与瓦斯延期突出事故，导致二人死亡。
三、事故发生经过及抢救过程
4月16日（15日四班）1时30分左右，当班值班长刘长青主持召开了进班会，交待了有关安全注意事项，并进行了作业安排：1137维修4人（刘林林、刘自洪、吴志辉、王中喜）、1135维修3人（谢清和、康唐一、袁雨春）、1133维修2人（王新初、王志文）、+450m运输大巷掘进头出矸2人（康富华、康辉华）、推车和挂钩工2人（刘自清、谢久云）、值班1人（刘长青）、瓦斯检查1人（曾德利），全矿15人下井。
16日凌晨2时10分，作业人员开始下井，2点25分左右到达作业地点。瓦检员曾德利先去了1131工作面。值班长刘长青和1135作业人员到达作业地点后，刘长青先检查了1135工作面安全情况，对安全工作进行了交待。2时30分左右刘长青到达1137工作面，检查工作面瓦斯浓度为0.5%。约2时50分，刘长青等人就听到“嗡”的一声大响，刘长青立即跑到1137回风上山处察看情况，发现煤尘很大，检查回风流瓦斯浓度超过了仪器读数（10%光学瓦检仪），于是立即召集工作面作业的人员迅速向外撤离，他们从+480m回风巷往井底车场跑，经过1135工作面回风石门时，该工作面3人也撤到了+480m回风巷，于是他们一起撤到了+480m井底车场，看到+450m二个挂钩工也在那里。刘长青在+480m避灾硐室内打电话将井下发生的情况向地面调度室作了汇报。
16日凌晨2时50分左右，井口信号工谢育荣向值班矿长吴偌清说“井下可能突了，井口有煤尘飞扬”，矿领导吴偌清、刘杰凤立即查看瓦斯监控系统，证实井下发生了煤与瓦斯突出，与此同时值班长刘长青也从井下打来电话进行了报告。接到井下事故报告后，生产矿长谢国荣要刘长青迅速清点井下人数。刘长青经清点后,井下作业人员已有9人到了+480m井底车场；但发现1133工作面维修的2人、当班瓦斯检查员曾德利、1137维修拖运材料的吴志辉和+450m运输大巷出矸的2人没有出来。
接到事故报告后，矿迅速组成事故抢险救援领导小组，由矿技术负责人刘杰凤负责地面救援指挥，安全副矿长吴偌清、生产副矿长谢国荣负责井下现场事故抢救。
16日2时55分，值班长刘长青在接到生产矿长谢国荣的指令后迅速组织了自救与救援。刘长青随即组织当班作业人员刘林林、刘自洪、王中喜四人迅速寻找遇险人员，他们从+480m沿井筒到+450m水平，将1133工作面作业的王新初和王志文叫出来；在（+450m）1135石门进口处发现曾德利倒在那里，不能行走，刘长青和刘林林将其背到+450m井底车场；在1137回风巷发现材料搬运工吴志辉昏倒在地，将其救出后，用矿车将曾德利和吴志辉一起送出井（出井后用出租车送往锡矿山中心医院救治），但+450m南运输大巷2名作业人员仍未发现。
16日3时左右，矿领导吴偌清、谢国荣等人员佩带自救器迅速下井指挥组织抢救，到井下后首先想直接进入+450m南运输大巷侦察，但检查瓦斯浓度超过仪器读数（10%光学仪）不敢进去，于是与井下自救人员一起返回到+480m井底车场，商讨对+450m南大巷被困人员的抢救方案，等了20分钟左右，谢国荣、刘长青等人员又进入+450m南运输大巷侦察，巷道内瓦斯浓度仍超过10%，不能入内；大约等到4时，检查巷道内瓦斯浓度为6%，且有负压风流通过，他们感觉可以进去了，于是所有参与现场抢救人员一同入内侦察，在+450m南运输大巷往里42m和45m处，分别发现了2名掘进工（康富华、康辉华），经检查，人已经死亡。现场抢救人员将侦察情况向地面指挥部汇报后相继出井。
冷水江市煤炭局救护队接到事故电话后，立即出动赶赴郭家冲煤矿,凌晨4时50分到矿，由刘长青、刘自洪、刘林林陪同市救护队人员下井，于16日5时45分出井将+450m南运输大巷两名遇难者搬运至井底车场，抢救工作结束。
事故发生后，矿山乡安监站、冷水江市人民政府、煤炭局、安监局、湖南煤矿安全监察局娄底监察分局和娄底市煤炭局、安监局等部门领导和有关人员先后赶赴事故现场指挥事故抢救和善后处理工作。
四、事故性质及原因
(一)事故直接原因
1、郭家冲煤矿3煤层具有严重的突出危险；受地质构造影响，煤层产状发生了变化，拉近了与+450m南运输大巷的距离；巷道掘进动应力、地质构造应力和煤层原始瓦斯压力叠加，应力集中，煤、岩体中储存了较高的突出动能。
2、+450m南运输大巷掘进过程中没有采取有效的钻探和防突措施探明煤层赋存情况、消除突出危险。
3、工作面爆破后，在集中应力的作用下，煤、岩受到挤压搓揉，当头不断掉矸，强度降低，经历一定的过程和延缓一定的时间后，作用力失去平衡，发生了煤与瓦斯突出。
(二)事故间接原因
1、技术管理不到位。一是+450m南运大巷施工前没有编制防突设计和防止误穿煤层的措施，作业人员无章可循；二是巷道掘进施工过程中，没有按要求进行长探、短探措施也不到位，没有探明煤层赋存及产状变化情况。
2、现场管理不到位，隐患排查处理不及时。4月15日三班，+450m南运输大巷作业当头已出现顶板矸石松散离层等事故隐患，现场作业人员没有及时汇报，现场安全生产管理人员没有及时发现并采取有效措施予以消除；+450m南运输大巷短探措施没有按要求施工，现场安全生产管理人员没有严格检查验收和督促把关。
3、煤层瓦斯预抽等区域性防突措施不落实。矿井在突出煤层和突出煤层底板中进行掘进施工前，没有按照《煤层瓦斯抽采指标》要求布置煤层底板穿层钻孔预抽煤层瓦斯，瓦斯压力没有得到有效释放，突出危险性没有消除。
4、安全生产管理机构不全、安全生产管理人员配备不足。一是安全员和值班长由一人兼任；二是没有按《煤矿安全规程》要求配足瓦斯检查员，事故当班井下只安排一名瓦斯检查员，有煤与瓦斯突出危险的作业当头没有做到“专人专头”经常检查瓦斯；三是没有配备专职防突技术人员。
5、安全投入不到位。矿井仅有的一台防突钻机不能正常使用，既不修复现有钻机，也不购置新钻机，“四位一体”综合防突措施得不到有效实施。
6、没有认真执行煤矿安全监察指令。2009年4月9日，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局到该矿监察时责令其“停止+450水平南翼运输大巷、+480水平南翼回风大巷掘进作业，严格落实长探和短探措施”。到事故发生时，+450水平南翼运输大巷仍未落实长探措施、短探措施也达不到规定要求。
7、安全防护设施不健全、使用不正常。+450m南翼运巷大巷与回风上山仅建有一组正、反向风门，没有按《煤矿安全规程》要求设置两道联锁的正向风门和两道牢固可靠的反向风门，且在放炮前没有将反向风门关闭，发生煤与瓦斯突出后扩大了受灾区域。
8、安全教育培训不到位。新工人入矿前的72小时强制性教育培训和全员培训内容不全、质量不高，没有严格考试，从业人员安全意识淡薄、安全素质差、自保互保能力弱。
9、安全监管不到位。地方人民政府和煤矿安全监管部门对煤矿的安全监管力度不够，不能经常深入煤矿井下作业现场监督检查，对煤矿存在的重大事故隐患督促整改落实不严。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起责任事故。
五、责任认定及处理建议
(一)建议给予党纪和政纪处分的人员
1、刘长青，事故当班值班长。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，防止误穿煤层的长、短探措施不落实，隐患排查处理不力。对事故负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条、《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议撤销其值班长职务、撤销其安全生产管理人员资格证，并由郭家冲煤矿予以辞退。
2、吴佑清，中共党员，安全副矿长。安全生产责任制不落实，现场监管不严，防突措施不落实，隐患排查处理不力，没有严格执行煤矿安全监察指令。对事故负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其安全副矿长职务、撤销其安全生产管理人员资格证。
3、刘杰凤，中共党员，总工程师。技术管理不到位，没有及时编制防突设计和防止误穿煤层措施，没有落实“四位一体”综合防突措施。对事故负主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。
4、谢国荣，生产副矿长。安全生产责任制不落实，现场管理不严，防突措施不落实，隐患排查处理不力，没有严格执行煤矿安全监察指令。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停安全生产管理人员资格证三个月。
5、王军，中共党员，矿山乡煤管站站长。对煤矿的安全监管工作不到位，对煤矿存在的重大事故隐患督促整改落实不严。对事故负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分。
6、李典树，中共党员，矿山乡分管副乡长。对煤矿的安全监管工作不到位。对事故负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。
(二)建议给予行政处罚的责任单位和人员
7、曾新华，中共党员，矿长兼法人代表。矿井安全生产责任制不落实，特殊工种配备不足，职工安全教育培训不到位，安全投入不到位，“四位一体”综合防突措施不落实。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币壹万元整的行政处罚。
8、郭家冲煤矿存在安全培训不到位、事故隐患没有及时排查处理、“四位一体”综合防突措施不落实、安全生产责任制不落实、瓦斯检查制度执行不严格、未严格执行煤矿安全监察指令等重大事故隐患和违法行为，且发生了“4.16”煤与瓦斯突出事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条、《煤矿安全监察行政处罚办法》第十七条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
六、防范措施
㈠强化安全教育培训。每位新入矿工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，全员必须按要求进行定期轮训，并经考试合格，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本矿自然灾害的特点，掌握本岗位的安全操作技能。考试不合格者不得上岗。
㈡建立健全矿井安全生产责任制，明确安全生产管理人员的岗位职责，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员的安全责任，严厉惩治违章指挥和违章作业行为。
㈢严格落实“四位一体”综合防突措施。在突出煤层顶、底板掘进时，必须严格制定并落实防止误穿煤层的措施，采取长、短探相结合的办法探明煤层层位变化情况；在有煤与瓦斯突出危险的煤层中进行采、掘活动前，必须认真落实区域性防突措施，严格按照《煤层瓦斯抽采指标》要求布置煤层底板穿层钻孔或本煤层顺层钻孔预抽煤层瓦斯，瓦斯压力没有得到有效释放、突出危险性没有消除前不得进行采掘作业；建立健全安全防护设施，并确保正常使用。
㈣加强技术管理。一是所有采、掘工作面在采、掘作业前必须针对本工作面的特点编制切实可行的防突设计、防突措施和防止误穿煤层的措施，并严格落实到位；二是合理布置采、掘工作面，在同一突出煤层的同一区段的应力集中范围内，不得布置2个工作面相向回采或掘进。突出煤层的掘进工作面应避开本煤层或临近煤层采煤工作面的应力集中范围、避开地质构造带和破碎带。
㈤严格现场管理，及时排查处理事故隐患。作业现场出现事故隐患或违法行为时，必须及时采取措施进行处理，坚决做到不安全不生产、隐患不排除不生产、措施不落实不生产。
㈥健全矿井安全生产管理机构。根据矿井安全生产的需要配齐配足安全生产管理人员和特种作业人员，并严格做到持证上岗。有煤与瓦斯突出危险的采掘工作面必须做到“专人专头”经常检查瓦斯。
㈦强化煤矿安全监管。地方人民政府和煤矿安全监管部门有认真吸取郭家冲煤矿“4•16” 煤与瓦斯突出事故教训，加大对辖区内煤矿的安全监管工作力度不够，经常深入煤矿井下作业现场监督检查，及时督促煤矿落实整改重大事故隐患，有效遏止事故多发的势头，促进煤矿安全生产形势的稳定好转。
㈧郭家冲煤矿必须立即停止技改施工。根据矿井存在的重大隐患制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，并将整改方案上报冷水江市煤炭局备案。2009年7月30日前煤矿必须将上述防范措施和矿井存在的事故隐患整改到位，由冷水江市煤炭局复查验收，合格后方可恢复技改施工，并将复查验收情况报湖南煤矿安全监察局娄底监察分局备案。技改工程未经竣工验收合格、未重新依法取齐所有证照前严禁组织生产。