一、事故概况
⒈企业名称：娄底市建新矿业有限公司。
⒉企业性质：股份制企业。
⒊事故时间：2007年7月22日20时45分。
⒋事故地点：15采区变电所掘进工作面。
⒌事故类别：煤与瓦斯突出（突出煤矸250吨，瓦斯20000m3。）。
⒍事故伤亡情况：死亡2人。
⒎直接经济损失：89.7万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
建新矿业有限公司位于娄底市新化县石冲口镇境内，距新化县城区11Km。矿井始建于1985年，1992年投产,核定生产能力9万吨/年。建新矿业有限公司原为娄底市属国有马鞍山煤矿建新一井，2004年12月，建新煤矿改制，由唐世民等买断产权, 成立娄底市建新矿业有限公司，现有员工人数210人。
建新矿业有限公司由唐旭武任董事长。唐国跃任总经理、法人代表兼矿长，负责矿井全盘工作。聘请了曾瑞华担任常务副矿长，负责矿井安全生产工作；李新文担任生产副矿长，负责井下生产工作；袁继开担任安全副矿长，协助增瑞华负责安全生产工作；袁辉煌担任总工程师，下设安监科、通风科、生产科、机运科、调度室等安全生产科室。
㈡矿井开采情况
矿井取得了有效的采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证、工商营业执照、矿长资格证和矿长安全资格证。
矿井设计生产能力9.0万t/a，实际生产能力5.0万t/a左右。
建新矿区一井田区内含煤地层为石炭系测水组，其中3、5煤层为主采煤层。3煤层厚度0.25～6.28m，平均1.43m，煤层结构从简单至复杂。5煤层厚0～6.53m，一般1.12m，煤层结构从简单至复杂。
矿井相对瓦斯涌出量为19.20m3／t，绝对瓦斯涌出量为2.03m3／min，属煤与瓦斯突出矿井。无煤尘爆炸危险；煤层为不易自燃的煤层。
矿井为斜井－暗斜井多水平分区式开拓，共划分为三个水平，水平标高分别为±0m、-150m和-300m（-300～-400m采用下山开采），现生产水平为一水平（标高±0m），一水平（±0m）布置有2个回采工作面，4个掘进工作面，1个维修作业地点。采煤方法为走向长壁式，回采工艺采用爆破落煤，人工装煤，矿车运输，木支架支护，全部陷落法管理顶板。岩巷掘进采用风钻打眼，全断面一次起爆，手工装矸，矿车运输，支护形式为木支架。
矿井采用中央并列式通风。安装有2台型号为4-72-11№20B型离心机通风机，配套电动机功率为30kw，其中1台工作，1台备用，总进风1886m3/min。
矿井采用“三八”工作制度，即：晚班0时～8时，早班8时～16时，中班16时～24时。
建新矿业有限公司成立了防突领导小组,由矿长任组长，安全副矿长、生产副矿长和总工程师任副组长，成员13人；成立有防突办，由采煤队队长蔡志文兼任，防突施工队伍成员共有7人组成。矿井配备有MD-2型钻屑解吸仪及初速度检测仪和KZ-80型防突钻机。预防误穿突出煤层措施规定采用T*U-150型探煤钻机按设计方位探煤，孔数不少于2个，孔深不少于30m，遇到地质构造复杂地带除采用T*U-150型探煤钻机外，采用风钻配3m长钻杆打眼探煤，但至事故发生时矿方没有配备T*U-150型探煤钻机。
矿井购置有2台移动式瓦斯抽放泵，但未安装瓦斯抽放系统。安装了KJ75型矿井安全监控系统，配备甲烷传感器11个，安装在各采掘工作面及其回风流中。
㈢事故地点概况
事故发生在15采区变电所掘进工作面。15采区±0m北大巷方位设计3200，在15轨道上山与±0m北大巷交叉点向前5m处岩性发生变化，掘进19m后，为避免透煤，巷道改为按3000掘进，实掘14m，巷道处于煤系地层中，并于2006年11月在当头施工了一个探煤孔，方位3000，倾角50，钻孔进尺25m，未探到煤，长探后当头停掘，巷道共掘进33m。
15采区变电所布置在石磴子灰岩中，位于轨道上山下部车场与回风上山下部车场之间，开门位置在15采区轨道上山下部车场距±0m北大巷交叉点21m处。巷道设计断面为进风与回风口为2.2m的半圆拱，中间为3.6m的半圆拱，全长26m。巷道于2007年7月25日中班开工，至事故发生时，共掘进21m，半圆拱形，宽3m，高2.2m，成形较好，无空顶现象。巷道从7.6m处开始进入测水组下段砂质泥岩中，事故前当头左帮0.9m、右帮1.6m以上为细砂岩，厚2.2m，中厚层状，倾向180，倾角420，以下为砂质泥岩，层理紊乱，砂质泥岩与细砂岩呈断层接触，在巷道断面上，断层线倾角 240。15采区变电所施工工艺为风钻打眼，全断面一次起爆，手工装矸，矿车运输，砌碹支护，规定在三轨道上山下部车场与±0m北大巷的交叉点以南的反向风门外放炮。15采区变电所自施工以来一直没有实施预防误穿突出煤层的措施（详见附件2-1、2-2）。
三、事故发生及抢救经过
2007年7月22日中班15时40分，北翼的带班长唐石正主持召开了进班会，16时人员开始下井，15采区变电所掘进工作面共安排了5人作业，分别是大工蔡教勇（遇难）、蔡特强和小工尹六发、伍发平（遇难）、蔡教让。
17时作业人员到达作业地点，开始出矸，至18时左右，共出了10车矸，便开始边打炮眼边出矸，共打了19个炮眼，20时20分当头装好药，联好放炮线后，人员开始外撤，当头作业小工尹六发、蔡教让两人走到13轨道上山下车场信号室时，蔡教勇、伍发平缩短放炮距离在距当头185m反向风门以里的±0m北大巷中放了炮。
20时45分，地面调度室值班人员发现矿井安全监控系统显示屏上，13采区上部的瓦斯传感器显示瓦斯浓度为40%，（最高量程为40%）。
21时01分，井下挂钩工唐友文打电话给调度室值班员伍旭升说发生了煤与瓦斯突出。伍旭升接到事故电话，立即通知救护队下井进行抢救，并通知了矿井有关领导和部门。
21时03分，建新矿业公司救护队接到调度室事故电话后，立即出动赶往事故现场进行搜救，在13轨道上山交叉点，发现了蔡教勇、伍发平、蔡特强倒在地上。其中蔡教勇倒在右边水沟里，抢救人员立即扯断风筒接口，将人员抬到风筒出口边，用苏生器和人工呼吸进行抢救，经过抢救，蔡特强获救。蔡教勇、伍发平两人经抢救无效死亡。至此事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成2人死亡(详见附件1)，直接经济损失89.7万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
事故地点地质构造复杂，没有探明断层和煤层位置的变化，导致误穿突出煤层；作业人员违章放炮诱导煤与瓦斯突出，导致人员伤亡。
㈡事故间接原因
⒈安全意识和安全投入不到位。没有按照规定配备探煤钻机，不能有效实施防突探煤工作。
⒉现场管理不到位。一是没有按照编制的《预防误穿突出煤层安全技术措施》探明巷道前方断层和煤层情况，施工时未观察和分析岩性变化，盲目施工误穿突出煤层；二是当班矿领导没有及时制止作业人员违章放炮。
⒊安全教育培训不到位。未认真贯彻和执行作业规程及安全措施，作业人员安全意识淡薄，安全知识缺乏，地质构造已经发生变化仍违章放炮。
⒋未落实领导跟班制度和隐患排查制度。事故地点没有领导跟班作业，未及时发现和处理防突方面存在的事故隐患。
㈢ 事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
根据事故调查组对事故有关责任者的调查取证，本次事故有关责任者的责任认定及处理建议如下：
㈠建议不予追究责任的人员
⒈蔡教勇，采煤大工。未在规定地点放炮。对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予党纪、政纪处分和行政处罚的责任人员
⒉唐国跃，建新矿业有限公司公司总经理、法人代表兼矿长。没有保证安全生产有效投入，没有购置探煤钻机；安全培训教育不够。对事故负主要责任。建议撤销矿长职务，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局其吊销矿长资格证和生产经营企业主要负责人安全资格证，自吊证之日起5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
⒊唐石正，建新矿业有限公司公司事故当班带班长。安全检查不到位，未及时发现和制止作业人员违章放炮。对事故负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定，建议给予开除处分。
⒋谭太开，中共党员，建新矿业有限公司公司地质工程师。没有没有查明事故地点前方断层和煤层位置变化，没有组织对编制的岩巷掘进预防误穿突出煤层安全技术措施的学习和落实。对事故负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，建议由娄底市煤炭局依法给予警告，并处1000元罚款的经济处罚。
⒌袁继开，中共党员，建新矿业有限公司公司安全副矿长。没有及时发现并查处职工违章放炮的事故隐患，对职工安全教育不够。对事故负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，建议由娄底市煤炭局依法给予警告，并处1000元罚款的经济处罚。
⒍唐旭武，建新矿业有限公司公司董事长，投资人之一。没有督促安全投入的有效实施。对事故负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，建议由娄底市煤炭局依法给予2000元罚款的经济处罚。
⒎建新矿业有限公司。技术管理和安全投入不到位，2007年7月22日发生煤与瓦斯突出事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37、40条及有关法规规定，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法责令停产整顿，并处罚款15万元的行政处罚。
七、防范措施
㈠加强防突管理。要严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”瓦斯治理十二字方针。特别是在岩巷掘进时要严格执行预防误穿突出煤层的安全技术措施，石门揭煤时要严格执行“四位一体”综合防突措施。
㈡加强技术管理和现场管理。要及时组织对编制的作业规程和安全技术措施的贯彻和学习，按照要求配备安全生产管理人员；严肃查处“三违”行为，确保安全生产。
㈢建立健全安全生产管理机构，加强职工安全培训教育。完善安全生产责任制，配足安全技术管理人员，加强防突和一通三防的管理；强化防突知识教育，提高职工的业务素质和安全意识。
㈣认真落实隐患排查、治理和报告制度。制订整改方案，落实整改措施和安全技术规定，全面进行整改，并将排查情况书面报告娄底市煤炭局和我局。坚决做到不安全不生产，隐患不排除不生产，措施不落实不生产。
㈤举一反三，汲取事故教训。建新矿业有限公司必须按湖南煤矿安全监察局娄底监察分局下达的执法文书要求停产整顿，制定切实可行的整改方案，明确整改范围，落实整改责任人、资金，安全技术措施和应急预案，提高安全生产条件。