2009年3月25日，耒阳市小水镇四矿发生一起煤与瓦斯突出事故，1人死亡，2人轻伤，直接经济损失48万元。
2009年3月30日，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局聘请白沙安全评价有限公司技术专家，对这起事故进行了技术鉴定。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市人民政府、耒阳市安监局、煤炭工业局、监察局、公安局、总工会成立了事故联合调查组，并邀请耒阳市人民检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：耒阳市小水镇四矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故发生时间：2009年3月25日21时50分。
4.事故发生地点：被整合煤矿（原泗门洲镇煤矿）-85m水平二付巷维修工作面。
5.事故类别：煤与瓦斯突出事故。
6.事故伤亡情况：1人死亡，2人轻伤。
7.直接经济损失：48万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
小水镇四矿位于耒阳市小水镇洲里村，为私营企业，1994年建井，1995年投产，矿井设计生产能力为3万吨/年，核定生产能力为3万吨/年。企业法定代表人谢正龙，矿长徐术中。
经湖南省人民政府办公厅湘政办函[2007]240号文“关于衡阳市煤矿整顿关闭规划的复函”批准，小水镇四矿于2007年与耒阳市泗门洲镇煤矿进行资源整合，小水镇四矿为整合主体矿。由于二矿中间夹有红卫矿业公司部分资源，煤矿就该资源进行协商，一直未进行资源整合初步设计和安全专篇的编制，至事故发生之日，二矿相互贯通的最短距离尚有900余米。
煤矿持有：采矿许可证，证号4300000630040，有效期为2006年1月--2007年1月；安全生产许可证，证号湘MK安许可证字[2005]1561号，有效期为2005年12月31日--2008年12月31日；工商营业执照，证号430481600001453（1-1），有效期为2007年8月14日--2008年8月13日；未依法取得煤炭生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证，其它证照均已过期，因整合问题，所有证照正在办理之中。
小水四矿现有从业人员80余人，分3班作业，每班8小时。
㈡矿井基本情况
该矿位于郴耒煤田白沙向斜南段西翼，里王庙井田的北端。煤层整体为南北走向，倾向东，倾角30°—40°，为单斜构造。
该矿主采6煤层，位于龙潭组上部地层中下部，厚2—30m（事故地点-85m水平揭露的煤层厚度达30m），平均倾角35°，煤层结构较简单，属较稳定的可采煤层。
6煤层一般无伪顶，直接顶板为粉砂岩，较致密、平整，硬度中等，节理较发育，厚约10m，属易冒落的Ⅰ级顶板。老顶为细砂岩，抗压强度 484kg/cm2，属不易破裂的Ⅲ级顶板。
根据湘煤行字[2008]14号文《关于2007年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》，小水镇四矿为煤与瓦斯突出矿井。
煤矿煤层无自燃发火倾向性，煤尘无爆炸危险性。
小水镇四矿法定代表人谢正龙，负责煤矿的协调工作；矿长徐术中负责煤矿全面管理；技术负责人资双成，负责煤矿技术管理工作；技术员张树生，负责煤矿的测量工作；原泗门洲镇煤矿由张志君全面负责管理，下设带班长3名：张向发、张向葵、黄丛根，负责煤矿各班的现场管理。
原泗门洲镇煤矿采用斜井开拓，主斜井井口标高+115m，井筒坡度28度，斜长370m，落底标高-60m；暗斜井沿煤层布置，斜长60m，落底标高-85m。风井井口标高+95m，井筒坡度28度，斜长180m，落底标高+10m。主、风井已相互贯通，构成系统。
原泗门洲镇煤矿采用边界式通风方式，工作方法为抽出式，风井安装2台FBCZ-No10型号主扇风机，一台工作，一台备用。主扇电机功率30kw。
原泗门洲镇煤矿的主供电源来自于红卫矿业公司里王庙煤矿配电所，6000V电压单回路到煤矿，煤矿备有1台250KW柴油发电机作备用电源。
由于原泗门洲镇煤矿井下垮塌严重，煤矿安排在-60m水平回风巷、-85m水平二付巷2个地点进行巷道维修。
㈢事故地点概况
原泗门洲镇煤矿开采的煤层为6煤层，布置2个水平：-60m水平，已开采结束；-85m水平-85m水平为现生产水平。
-85m水平落底后向北掘有一付巷和二付巷沿煤运输巷。该区域煤层厚达30m，一付巷沿煤层顶板布置，二付巷布置在煤层中间，2条煤巷相距20m左右平行掘进。
-85m水平二付巷共施工34m，采用梯形木棚支护，上净宽1.6m，下净宽1.8m，净高1.8m，支护材料直径100mm-120mm。采用电煤钻打眼，爆破落煤，局扇送风作业。
二付巷掘有4条联络巷与一付巷贯通，在-85m水平沿煤回风巷形成了负压通风。截至事故发生班，2条煤巷均已停掘20余天，因巷道失修严重，当头存在支护不到位，有空顶现象，煤矿安排进行巷道维修。
原泗门洲镇煤矿井下电气设备未安装“风电、瓦斯电”闭锁；建立了安全监控系统，型号为KJ-65，其系统主机已损坏，未进行维修。
原泗门洲镇煤矿未设置井下避灾硐室，煤矿配有自救器40台；但作业人员未携带自救器下井。
原泗门洲镇煤矿整合后，未建立地面瓦斯抽放系统或井下移动式瓦斯抽放泵和压风自救系统，未编制防治突出计划，未采取突出危险性预测、防治突出措施、防治突出措施效果检验、安全防护措施等综合防治突出措施，石门揭煤未编制安全技术措施。
三、事故发生及抢救经过
1.事故发生经过
3月25日中班，煤矿安排2个作业地点，共10人下井。其中带班长张向友；-85m水平二付巷修理4人：大工陈小保、小工杨元根、李孚球、刘洪信；-60m水平回风巷修理5人：黄以田、刘华清、刘华、齐光金、伍洪文。
25日15时50分，当班带班长张向友进行工作安排，并交代注意事项。16时30分，-85m水平二付巷4名维修人员在张向友的带领下搭乘矿车下井，17时左右，到达-85m水平运输巷修理地点，大工陈小保负责支架、换棚，小工杨元根、李孚球、刘洪信3人负责运送料、清煤。
4名作业人员先在二付巷换棚和4号联络巷换棚3架，出煤1车并存放在二付巷内。20时50分，二付巷和4号联络巷维修工作基本完成，带班长张向友安排作业人员到其它地点维修后离开该工作面去了-60m水平检查。
21时，大工陈小保带刘洪信到暗斜井落底点上部2m处更换支架，李孚球、杨元根2人在1号联络巷内砍材料。21时50分，二付巷当头煤体在自重作用下发生垮落，随即引发煤与瓦斯突出。突出煤量约6吨，突出瓦斯约612.5m3。
2.事故抢救经过
陈小保、刘洪信、杨元根3人突然听到修理作业地点内侧发出几声煤炮声，随即大量的煤尘和瓦斯向外涌出。陈小保等当即叫“快跑”，作业人员立即撤离现场，陈小保、刘洪信2人沿暗斜井的进风流中逃生，在1号联络巷内的李孚球、杨元根2人沿就近的回风巷回风流逃生。
张向友在-60m水平修理工作面检查事项完毕，返回去-85m水平，在行至暗斜井15m处即看到有煤尘从下往上逆风上扬，并有头昏感觉。此时陈小保从下面跑出来，向张汇报下面出了事故。于是张向友迅速跑至-60m水平修理作业地点，安排齐光金立即用电话向地面调度室汇报，其它4人准备进行事故救援。21时55分，张向友等救援人员到达暗斜井，此时煤尘基本散开，但风流还不稳定，人员仍感觉到有点头晕。
救援人员在暗斜井下行20m处，发现刘洪信卧在暗斜井轨道上，已不能行走，救援人员将其扶出至-60m水平平巷内。在暗斜井-85m水平回风联络巷发现李孚球、杨元根2人，均已不能说话。救援人员将杨元根、李孚球2人背至-60m水平。
22时，煤矿法定代表人谢正龙接到事故汇报，当即向红卫矿业公司救护队进行电话求援，并安排原泗门洲镇煤矿负责人张志君组织人员进行抢救。
22时30分，事故遇险人员搭乘矿车出井，刘洪信、杨元根、李孚球3人当即被送往红卫矿业公司职工医院进行救治。约1小时后，李孚球因呼吸衰竭死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，2人轻伤，直接经济损失48万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.作业地点煤层属突出煤层，具有煤与瓦斯突出危险性。
2.二付煤巷停掘前，支护不到位，有空顶现象，顶煤在重力的作用下垮落，诱导煤与瓦斯突出。
3.作业人员缺乏安全防护意识，未随身携带自救器；对矿井避灾路线不清楚，盲目向回风流方向逃生。
㈡事故间接原因
1.该矿被整合矿井（原泗门洲镇煤矿）未按规定进行整合，其整合初步设计和安全专篇未向相关部门申请批准同意，违法组织施工。
2.煤矿现场安全管理不到位。未及时处理支护不到位，空顶等安全隐患；作业人员未随身携带自救器。
3.煤矿技术管理不到位。原泗门洲镇煤矿没有进行瓦斯抽放；没有建立压风自救系统，未编制防治突出计划，未采取突出危险性预测、防治突出措施、防治突出措施效果检验、安全防护措施等综合防治突出措施；没有制定和执行维修安全技术措施等。
4.煤矿安全培训不到位。煤矿管理人员未经培训合格并取得相关安全管理资格证书；没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训，职工缺乏防治煤与瓦斯突出方面的安全基本知识，安全意识和自保互保能力差。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、事故防范措施和整改建议
1.小水镇四矿技改扩能初步设计和安全专篇未经相关部门审批同意之前，严禁非法组织施工。
2.小水镇四矿要加强煤矿现场安全检查监督。安全管理人员要在作业前严格检查作业地点安全状况，及时发现和处理安全隐患，发现有威胁作业人员生命安全的紧急情况时，立即撤出所有作业人员。
3.小水镇四矿要严格执行防治煤与瓦斯突出相关规定。建立健全防治煤与瓦斯突出安全机构和制度，落实责任；开采煤与瓦斯突出煤层前必须进行瓦斯抽放，严格落实“四位一体”综合防突措施；完善防治煤与瓦斯突出设施设备。
4.小水镇四矿要加强对煤矿职工的安全培训。安全管理人员必须经培训合格并依法取得安全管理资质，所有从业人员都要进行安全教育和上岗培训，掌握防治煤与瓦斯突出基本常识，提高职工的安全意识和自保互保能力。