衡阳市柏坊煤矿李家湾工区 “5•11”煤与瓦斯突出事故

　　2009年5月11日12时16分，衡阳市柏坊煤矿李家湾工区-240米水平215采区南五石门五煤掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成2人死亡，直接经济损失29.34万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织衡阳市安全生产监督管理局、监察局、煤炭工业局、公安局、国土局、总工会等单位组成事故联合调查组，并邀请衡阳市人民检察院参加，于2009年5月20日至22日对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施，现报告如下：

　　一、事故概况

　　1.企业名称：衡阳市柏坊煤矿李家湾工区。

　　2.企业性质：国有企业。

　　3.事故时间：2009年5月11日12时16分。

　　4.事故地点：柏坊煤矿李家湾工区-240m水平215采区南五石门5煤天眼掘进工作面在掘进至-201m标高处

　　 5.事故类别：煤与瓦斯突出事故。

　　6.事故伤亡情况：死亡2人。

　　7.直接经济损失：29.34万元。

　　二、事故单位概况

　　（一）企业概况

　　柏坊煤矿为衡阳市属国有煤矿,李家湾矿井为柏坊煤矿一个生产工区，始建于1958年，1960年停建下马，1973年重建，1978年10月投产，1980年10月矿井改扩建，1989年12月改扩建工程峻工，改扩后矿井生产能力为9万吨/年,2007年矿井核定生产能力为9万吨/年。

　　李家湾工区位于常宁市柏坊镇境内，南与斗岭工区相邻，北距衡阳市50Km，南距常宁市23Km，交通方便。

　　李家湾工区依法取得了采矿许可证（证号：4300000521490，有效期：2005年11月-2006年11月）、安全生产许可证（证号：湘MK安许证字[2006]1897号，有效期：2006年3月8日-2009年3月8日）、煤炭生产许可证（证号：D18040505Y1号，有效期：2005年12月16日-2007年11月1日）、工商营业执照[注册号：43000001100412（1-1）]矿长褚启虎长取得了矿长安全资格证（证书号：08143010001264）和矿长资格证（证书号：湘煤-0502100）。工区主任刘洪发未取得矿长安全资格证和矿长资格证。

　　柏坊煤矿李家湾工区工区主任由刘洪发担任，负责工区的全面工作；生产副主任黄怀俭负责工区的生产组织管理；安全副主任王善锋负责工区的“一通三防”和安全管理工作；调度副主任王小平负责生产调度工作；技术副主任胡伟负责工区技术管理工作，工会主席胡常衡负责工区群安监察工作；防突技术员6人，负责落实“四位一体”的防突措施工作。

　　李家湾矿井现有职工480人，其中井下作业人员300人，采用三班作业制；即早班：8：00-16：00，中班:16：00-24:00，晚班:次日00:00-8:00，每班作业时间8小时。

　　（二）矿井基本情况

　　1、矿井开采技术条件

　　斗岭矿区是一个以斗岭大向斜为主体的复式向斜，向斜轴向为SN-NNE向，东翼倾角35°左右，西翼地层急倾斜直至倒转，为一不对称向斜。李家湾井田位于斗岭大向斜的南段，褶皱和断裂均较发育。向斜东翼呈一单斜，断裂较多，褶皱不发育。向斜西翼的B3背斜以西发育有次一级褶曲和较多的小断层，主体部分构造较简单。矿井地质构造属复杂类型。

　　柏坊煤矿李家湾工区开采的煤系地层为二迭系龙溪组上段。共含煤5层，其中可采3层，自上而下分别为2煤、4煤、5煤。

　　2煤层：形态为层状，结构简单，煤厚0.8-1.66/1.0m,属较稳定性煤层。直接顶为薄层状粉砂岩，局部为砂质泥岩，层厚约15m，强度低，稳固性差，压力大，不易管理。底板为薄层状条带细砂岩与粉砂岩互层，层厚6m，稳固性好，无底鼓。

　　4煤层：形态为层状，结构简单，煤厚0.8-2.0/1.2m,属较稳定性煤层。直接顶为黑色粉砂岩，层厚约15m，强度低，不易管理。底板为灰白色中厚层状长石石英砂岩，层厚10m，稳固性好，易管理。

　　5煤层：形态为似层状，结构简单，煤厚0.-5.45/0.82m,煤层厚度沿走向和倾向变化大，底板不平，属不稳定性煤层。直接顶为黑色粉砂岩，夹砂质泥岩，层厚约5-15m，强度低，不易管理。底板为灰白色中厚层状细粒长石石英砂岩，层厚5m，稳固性好，易管理。

　　根据湖南省煤炭工业局湘煤行[2009]26号文的批复：矿井煤尘具有爆炸危险性，煤层属自燃煤层，相对CH4涌出量为46.14m3/t,相对CO2涌出量为26.88m3/t，矿井为煤与瓦斯突出矿井。

　　2、矿井生产系统

　　李家湾矿井为斜井多水平开拓，主斜井布置在斗岭向斜轴部，井口标高+91m，井筒坡度24°，落底标高-200m；西风井井口标高+83.5m，落底标高-42m;东风井井口标高+121.38m，落底标高-50m。西风井为斗岭向斜西翼各采区服务,东风井为斗岭向斜东翼各采区服务。

　　矿井西翼设有-42m、-200m和-300m两个水平，其中-42m水平为矿井西翼的总回风水平，-42m、-200m水平已开采结束， -300m水平为生产水平，-300m水平以下正在进行开拓延深。

　　3、矿井通风系统和瓦斯监控

　　矿井采用对角式通风方式，主扇工作方法为抽出式，主井进风，东、西风井回风。东风井安装二台BD-Ⅱ-6-NO14/2型号主扇风机，一台工作，一台备用，配套电机功率75kw，风量873 m3/min。西风井安装二台4-11-72NO20型号主扇风机，一台工作，一台备用，配套电机功率37×2kw，风量995m3/min

　　矿井安装了一套KJ95安全监控系统，有工作和备用主机各1套。井下设有12个分站，CH4传感器29个，CO传感器2个，风速传感器2个，负压传感器2个，水位传感器1个，温度传感器1个，风门传感器4个，设备开停传感器18个。有专职维修工1人，专职监控人员3人。

　　4、矿井防突工作       

　　矿井建立了地面和井下移动式瓦斯抽放系统，地面安装了2台型号为2BEA253型抽放泵，井下有2BV-6型移动瓦斯抽放泵4台。

　　矿井配有WTC瓦斯参数仪2台、MD-2型煤钻屑瓦斯解吸仪1台，对石门揭煤、煤巷掘进、回采工作面都按“钻屑解吸指标法”进行了煤与瓦斯突出危险性预测，并进行了效果检验，以K1值和钻屑量的大小作为煤与瓦斯突出危险性的效检指标，K1值大于0.5时或钻屑量大于3kg/m时,确定工作面存在煤与瓦斯突出危险； K1值小于0.5且钻屑量小于3kg/m时, 确定工作面没有煤与瓦斯突出危险。工作面采取的防突措施主要有：打瓦斯排放孔、放出班炮，远距离放炮、放炮区域撤人、天眼掘进打好护顶挡和鸳鸯挡。打瓦斯排放孔的工具采用电煤钻，孔径为Φ55mm。

　　（三）事故地点概况

　　-240米水平南五石门5煤工作面于2008年4月份开始动工，由于-200m水平总回风巷未到位，上部的煤层未开采，瓦斯未得到释放，工作面在石门揭煤、上山和天眼的掘进期间，多次进行瓦斯抽放，在一年多时间，停停掘掘，仅施工天眼和煤上山100多米。至2009年4月25日，工作面完成了二级天眼上部沿煤联络上山的掘进，实施事故前最后一次瓦斯抽放。至5月8日，抽放管内瓦斯浓度由9%降至0.5%以下,当日工区下达施工天眼(第三级)作业通知单。9日0-8点班开始作业，10日0-8点班停班，至10日16-24点班放出班炮后（作业了5个小班），天眼掘进高度3.8m(其中已架盘成巷3m)。

　　三、事故发生及抢救经过

　　2009年5月11日早班（8时～16时），当班共有作业地点13个,分别为： -240m水平南五副石门5煤回采工作面、-240m水平南五石门5煤天眼掘进工作面、-300m水平西四石门2煤回采工作面、-300m水平西四石门4煤回采工作面、-300m水平西五石门4煤天眼掘进工作面、-260m水平西四石门2煤下山掘进工作面、-300m水平西七石门掘进工作面、-300m水平西大巷掘进工作面、-300m水平东八石门4煤回采工作面、 -300m水平东八石门回风上山掘进、-300m水平东七石门掘进、-350m水平东北大巷掘进工作面、-300m水平副斜井延深。

　　当班下井采掘作业人员57人、瓦检员9人、运输人员11人、机电人员8人、煤矿和工区管理人员10人，下井人员合计：95人。其中 ： -240m水平南五石门5煤天眼掘进工作面（事故工作面），作业人员4人（天眼内作业2人、-240m大巷推车2 人）；-240m水平南五副石门5煤回采工作面（邻近事故工作面），作业人员9人（工作面作业6人、-240m大巷推车3 人）。

　　当班瓦斯检查员刘建楚乘坐第一趟人车最先到达-240m水平南五石门5煤天眼掘进工作面进行瓦斯检查。刘建楚负责-240m水平南五石门5煤天眼掘进工作面、-240m水平南五副石门4煤天眼掘进工作面（当班未作业）、-240m水平北一石门栅栏、-240m水平主石门密闭、215下山绞车房等5处的瓦检工作。刘建楚约8时40分到达-240m水平南五石门5煤天眼掘进工作面，当时作业人员尚未到达,检查瓦斯浓度为0.5%，看到天眼已装盘3m，盘上为上班放炮后产生的一个0.7-0.8m的空间,可架盘5架,天眼顶部为一个“斗蓬形”,中部高,四周矮,煤厚约0.8m,煤体较松软，在天眼上去2.6m和3.2m处各有设有一个半边挡。8时45分，刘建楚离开工作面到其它地点进行瓦检。

　　8时15分，-240m水平南五石门5煤天眼掘进工作面大工王铁生、小工王运生、谭德东三人乘坐第二趟人车下井，到达-240m水平南五石门斗口处时间约8时40分，小工廖文东乘坐第三趟人车下井，稍后到达。

　　工作面作业分工如下：王铁生负责天眼架盘、打眼，廖文东协助王铁生在天眼内作业，王运生、谭德东负责运盘木、扒煤、装煤、推车。4人在-240m水平休息聊天了约40-50分钟，约9时30分，各自开始工作。

　　柏坊煤矿安全科副科长张知生于8时40分左右进入过工作面进行安全检查，发现档头没有超前钻孔的痕迹，最多可架5盘树，从工作面出来后，他碰到王铁生，并叮嘱王铁生只能架5盘树，操作台、安全档要打好。

　　在工作面4名作业人员分好工之后，王铁生和廖文东随即进入天眼掘进工作面作业，王运生、谭德东从-240m水平用人力将28根盘木（7架盘的用料）运至三级天眼下部位置后下至大巷推车。

　　11时30分，瓦检工刘建楚第二次进入天眼工作面检查瓦斯，检查到瓦斯浓度仍为0.5%，看到天眼当班已架好4架盘，准备架完盘之后即打眼放炮。这时，王铁生叫刘建楚到天眼下部的联络巷内去做药（将雷管插入炸药内），刘建楚在做药时发现无炮泥，于是王铁生又叫刘建楚去下部-240m水平拿炮泥。

　　刘建楚从天眼内下至-240m水平后，检查了-240m水平2处地点的瓦斯后，从黄泥放置地点拿着黄泥，在避灾硐室附近做炮泥。

　　12时16分，地面监控机房监控的四号分站-240m水平南五石门5煤工作面甲烷传感器突然从0.71%上升至1.84%,监控机房出现报警声，12时20分时,瓦斯浓度达到峰值，超过4%,且回风流中一个瓦斯传感器被高浓度的瓦斯冲坏。调度员迅速向-240m水平井底挂钩工打电话，命令他寻找瓦检工到-240m水平南五石门5煤工作面查看情况并立即撤人，同时通知正在-300m水平的防突技术员员诸东云赶往-240m水平南五石门5煤工作面了解瓦斯异常原因。

　　接到调度室的电话后，-240m水平井底挂钩工立即跑向-240m南大巷，在避灾硐室内遇见了刘建楚，此时，刘建楚正在避灾硐室内做了约10分钟的炮泥。刘建楚当即同正在-240m水平推车的2名小工（王运生、谭德东）一同跑至五石门装煤斗口位置，发现南侧的5m沿煤上山均被煤堵住，煤发凉。于是刘建楚等人将放置于煤上山内的备用风筒拉下，溜下煤4-5余吨，刘建楚便爬向一级天眼的上联络上山，检查瓦斯浓度，不见光谱。于是刘建楚迅速下至-240m水平南大巷避灾硐室外，向地面调度室汇报说南五石门5煤工作面发生了煤与瓦斯突出事故，并有2人被困。工区生产副主任黄怀俭接到电话后，立即报告工区主任刘洪发并通知其它工区领导和管理人员。得知发生事故，主任刘洪发、副主任黄怀俭（救护队员）、王善锋（救护队员）、王小平、欧学明等带着救援人员佩带瓦检仪及自救器进行事故救援。

　　救援人员兵分二路。一路由安全副主任王善锋带队从-200m下，准备从沿煤回风巷通知南五副石门5煤工作面的作业人员撤人，并进入事故工作面进行救援；另一路由调度副主任王⑸小平带队从-240m水平下，爬天眼进入事故工作面进行救援。

　　13时30分，救援人员到达一级天眼上部的中间联络巷，测得回风流中瓦斯浓度为4%左右，由于风筒口被煤埋住，上部的瓦斯严重超限，救援人员无法上去，矿安全科长谭春生指挥王小平用剁斧沿上山一路刮破风筒并带上自救器，爬至二级天眼内，发现廖文东倒在天眼内的栌点柱上，救援人员立即将其运至新鲜风流中，检查时发现，廖文东呼吸、脉搏、心跳已经停止，对其进行长达40分钟的人工呼吸和机械复苏无效，安排第二批救援人员将其运至-240m大巷，医生确认死亡。

　　由于二级天眼上联络巷瓦斯浓度久降不下，救援人员分析认为其原因为：一是瓦斯涌出量大；二是回风不畅；三是风筒被压。于是安排谭春生、王善锋二人带压缩氧自救器进入上部灾区探明情况。

　　17时许，二级天眼上联络巷瓦斯浓度有所下降，直至降到2.8%。为防再次突出，救援人员在上联络巷前方打好了掩护挡。随后将上联络巷的突出煤扒净，18时，发现了王铁生的矿灯和头部，将其救出，抬至新鲜风流中进行检查，确认死亡。

　　19时41分，2名遇难人员运出地面，至此，事故抢救工作结束。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故突出煤量为12吨，瓦斯突出量为610m3，共造成2人死亡（详见附件3），直接经济损失29.34万元（详见附件4）。

　　五、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1．事故作业地点上部-200m水平尚未进行开采,瓦斯未得到释放,天眼掘进遇断层、褶曲和煤层厚度变化区域，工作面存在煤与瓦斯突出危险性

　　2、开采之前，没有进行区域性瓦斯预抽放，局部防突措施不到位，当班作业人员在三级天眼架完第五架盘后，违章超掘2盘树（约0.3米），护顶挡未按规定打牢，手镐落煤时，松软的煤体在自重力的作用和外力诱导下，造成煤体垮落，导致了本次煤与瓦斯突出事故的发生。

　　（二）事故间接原因

　　1、柏坊煤矿违法组织生产。柏坊煤矿李家湾矿井在采矿许可证、煤炭生产许可证和安全生产许可证均己过有效期情况下，拒不执行煤矿安全监管、监察部门责令停产指令，违法组织生产。

　　2、柏坊煤矿安全管理不到位。

　　⑴技术管理不到位。李家湾矿井-240m水平215采区南五石门5煤天眼掘进工作面上方无底板总回风巷（总回风巷在-200m南四石门位置，距工作面有80m），未形成完整、可靠的通风系统，未采用伪上山掘进，在煤的自重力作用下极易诱发煤与瓦斯突出危险性。

　　⑵防突管理不到位。-240m水平215采区南五石门5煤天眼掘进工作面掘进过程中工作面随意确定允掘起点标志，档头作业人员不清楚允掘距离；作业人员未随身携带自救器下井。

　　⑶现场管理不到位。柏坊煤矿未严格执行安全管理人员下井带班制度，只规定了工区领导下井带班规定，没有规定矿领导和职能科室管理人员下井带班；区队管理人员带班不认真，事故当班值班长带班下井时间只有4小时。

　　⑷安全教育培训不到位。职工安全意识差、培训不到位，新工作人上岗前仅培训3天，井下违章指挥、违章作业现象严重。

　　⑸严重违章行为查处不到位。李家湾矿井经常存在煤掘工作面超掘现象，工区和矿对这一现象没有及时发现和制止，导致职工经常违章超掘。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，本次事故是一起责任事故。

　　七、防范措施和建议

　　（一）柏坊煤矿要加快办证力度，矿井必须要取得“五证一照”且在合法有效期内方可组织生产。

　　（二）全面落实煤矿企业安全生产主体责任。煤矿企业要不断完善健全安全生产责任制。要严格执行领导干部跟班下井和隐患排查与报告制度。安全管理人员对矿井安全生产的各个环节要进行经常性检查，提高检查质量，及时发现和消除事故隐患，加大对重大安全隐患的查处力度。

　　（三）要加强技术管理。矿井必须合理进行工程布置，各采区应布置好专用底板回风巷，各石门工作面应实行分区通风，各运输水平和回风水平之间应设置底板回风上山。工作面的开采标高必须严格按照采区和工作面的开采设计规定，不得超上回风巷的标高进行开采。沿煤巷的掘进，应尽量减少天眼布置，以减少作业人员的劳动强度、安全撤退路线的畅通。

　　（四）要加强防突管理。矿井要编制矿井瓦斯地质图，图中应标明采掘进度、被保护范围、煤层赋存条件、地质构造、突出点的位置、突出强度、瓦斯基本参数，作为突出危险性区域的预测和制定防治突出措施的依据。上山和天眼掘进遇断层、褶曲和煤层厚度变化区域，必须首先探明地质构造及煤层形态情况，编制防突补充安全技术措施，瓦斯排放孔施工完之后应延长瓦斯释放时间，加强防护挡的管理。

　　同时，矿井应加快建设“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系，健全机构，充实人员。要完善矿井通风系统，做到合理可靠、风量充足；要加强瓦斯抽采抽放，做到先抽后采、不抽不采、抽采不达标不采；强化区域性防突，严格落实“四位一体”防突措施；要加强矿井瓦斯监测监控，保证监测监控系统运行稳定、数据准确、断电可靠；要加强防突知识的培训，教育作业人员发现突出预兆时，必须立即停止工作，撤离危险区域。

　　（五）要加强煤矿现场的安全管理。值班人员和带班人员要严格按照各自的职责分工各司其职，各负其责，强化现场安全监管，狠抓“三违”。

　　（六）加强对职工安全教育培训，尤其是要加强防突技术人员的业务培训，对新工人必须按规定进行安全培训教育，提高全员安全素质，增强职工自主保安能力，提高按章操作的自觉性。