一、事故概况
1.企业名称：祁阳县白水镇张家塘煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故时间：2009年11月1日1时30分。
4.事故地点：-260m 水平北翼1煤第三回风上山煤掘工作面。
5.事故类别：煤与瓦斯突出。
6.事故伤亡情况：死亡2人。
7.直接经济损失：58万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
张家塘煤矿位于祁阳县白水镇小湖村，系《湖南省人民政府办公厅公厅关于永州市煤矿整顿关闭规划的复函》（湘政办函[2007]220号文）中的一个保留改造扩能的矿井，规划该矿井的生产能力改造扩能到6万吨/年。目前煤矿采矿许可证和煤炭生产许可证在有效期内，安全生产许可证已于2008年12月到期，矿井改造初步设计已经永州市煤炭行业管理办公室审批，安全专篇未批复。
该矿为个体私营企业，现有职工人数60人。
（二）矿井基本情况
1．煤层赋存情况
本矿井开采井田为沙二井田,区内可采和局部可采煤层为1、2煤层。1煤层，黑色，条带状结构，煤层多呈单煤产出；巷道见煤厚0.1～0.80m，平均0.4m，属不稳定薄煤层。2煤层，黑色，粉末状结构，煤层多呈单煤产出；巷道见煤厚0.1～1.72m，平均0.55m，属不稳定薄煤层。
矿井主采煤层为2煤层，煤层顶底板系粉砂岩，有时夹介壳粉砂岩、细砂岩。
2．瓦斯、煤尘及自燃情况
根据2009年的湖南省煤炭工业局湘煤行（2009）26号《关于2008年度矿井瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定结果的批复》。张家塘煤矿瓦斯等级鉴定结果：相对瓦斯涌出量为23.5m3/t，相对二氧化碳涌出量为25.9m3/t，确定矿井属高瓦斯矿井。煤层属自燃发火煤层，煤尘有爆炸危险性。
3．矿井开拓情况
煤矿采用斜井开拓方式，有2个通达地面的井口，即主井、风井。主井井口标高为+90.5m，落底标高为-260m，坡度为36°，全长670m，风井井口标高为+90.1m，落底标高为-22m。 煤矿在-260m水平井底车场分为南、北两翼布置工程。
矿井采用巷道式采煤方法，工作面采用木支护，全部垮落法管理顶板。
4.矿井通风情况
矿井采用中央并列式通风方式,机械抽出式通风方法。主井进风，风井回风。风井安装了2台FBCZ型防爆轴流式风机，电机功率22kW，1台工作，1台备用，矿井总进风量为264m3/min。
矿井实现了分区通风，各采区均有专用回风上山通至-225m总回风巷。
5.矿井安全管理机制
该矿主要投资人王迎国，负责煤矿外围协调工作；矿长王诚，负责煤矿的全面管理工作；副矿长柏兴禄，负责井下安全、生产和技术管理工作；另有六名值班长陈社元、陈桂发、管石山、雷年春、冯年军、莫和平负责井下跟班，并检查井下各工作面的瓦斯。
煤矿每天作业方式为“三.八”制，即三班作业，每班作业时间8小时。晚班：00:00-8:00；早班:8：00-16：00，中班: 16：00-24:00。
（三）事故地点概况
事故发生在-260m 水平北翼1煤层第三回风上山煤掘工作面。该上山于10月28日开始掘进，上山坡度为50°，掘进10m时，遇小断层，断层落差0.4m，煤层尖灭，再往北掘伪倾斜上山6m，坡度为30°，煤层厚增至0.3m。回风上山采用木棚支护，净宽2.3m,净高0.8m，棚距0.6m，放有地梁、中柱、抬栌加固。10月31日，第三回风上山煤掘工作面瓦斯检查牌显示，早班CH4为0.3%、0.1%，中班CH4为0.4%、0.1%，晚班CH4为0.4%、0.1%，未见有异常现象。
三、事故发生及抢救经过
10月31日23时30分，安全生产副矿长柏兴禄在井口主持召开了班前会，共安排12人分三个地点下井作业，其中王小春和陈满福到-260m 水平北翼1煤第三回风上山掘进，李长棉、陈伍元和陈俭生3人到-260m水平北2煤运输巷掘进，李军华、李群元和柏亿元3人到-260m水平南2煤运输巷掘进，南翼值班长陈桂发，北翼值班长陈社元，井底挂钩工和水泵司机各1人。
11月1日零时， 12人一起坐人车下井。到达井底后，陈社元先和陈满福、王小春一起到达北翼1煤第三回风上山。到工作面后，陈社元检查了瓦斯，陈满福就问陈社元，当头能不能做？陈社元没有讲检查瓦斯的情况，只是说只能用手镐挖，不能放炮。随后，陈社元离开了工作面。零时30分，大工王小春开始挖煤，当挖了半小时左右，王小春发现当头矸子爆裂，并发出响声，往下掉。王小春就对陈满福讲：“当头有异常，把陈社元叫来”。陈满福在北2煤运输巷找到了陈社元，陈社元得知情况后，来到了第三回风上山当头，陈满福就站在第三回风上山斗口处。1时30分，陈满福在斗口处听到上山当头发出“轰”的一声，随后看见一股大的煤灰从上山涌下。
事故发生后，陈满福大声喊陈社元和王小春的名字，见没有人应答，且觉得头晕，就跌跌撞撞往外走，走到北1煤运输巷瓦斯传感器的位置时，看了传感器读数为9.7％。陈满福走到北2煤运输巷看见李长棉、陈伍元和陈俭生3人时，告诉他们第三回风上山出事了，赶快去救人。李长棉、陈伍元和陈满福一起跑向事故工作面，陈俭生就去找南翼2煤运输巷值班长陈桂发，值班长陈桂发得到消息后马上向地面报告，并赶向事故地点。当李长棉、陈伍元和陈满福三人到达第三回风上山斗口处时，发现瓦斯浓度高，于是就将北2煤运输巷工作面的风筒接向事故上山，这时南翼值班长陈桂发等人赶到。接好风筒后，陈桂发和陈满福、陈伍元三人走到上山约8m处，看见陈社元头朝上，脚朝下，王小春呈坐姿，与陈社元并排，发现2人均无呼吸，已死亡，他们就返回到北2煤运输巷，等待地面救援人员。
1时40分，矿长王诚接到电话后，立即派安全生产副矿长柏兴禄下井组织抢救，同时向祁阳县煤炭局、安监局等有关部门进行了报告。柏兴禄到达事故地点后，看到陈社元与王小春已死亡，就组织人员于2时25分将2人装入矿车运到地面。2时30分左右，永州市矿山救护队也赶到了张家塘煤矿。3时左右，祁阳县煤炭局、安监局和白水镇政府等有关领导也赶到了事故现场，协助处理善后工作。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故突出煤6吨，瓦斯342m3，共造成2人死亡，直接经济损失58万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.张家塘煤矿一煤具有突出危险性，且回风上山沿断层掘进，又处于上部回风巷采空区附近，属地应力集中区域，受断层构造应力和上部老采空区采动的影响，致使作业地点煤层瓦斯含量高、瓦斯压力增大。
2.死者陈社元、王小春安全意识淡薄，当工作面出现矸石爆裂、煤层松动等明显突出预兆时，没有立即撤离，而仍采用手镐掘进，导致煤与瓦斯突出。
㈡事故间接原因
1．煤矿安全管理人员配备不足，全矿只有一名矿长和一名副矿长，无专职技术人员。
2．现场管理不到位，隐患排查治理制度执行不严，对工作面存在局扇打循环风、使用彩条布风筒等问题未及时进行处理。
3． 安全培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和岗位培训，职工的安全意识和自保互保能力差，特别是安全管理人员和职工都不具备基本的煤与瓦斯防突知识。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议(略)
七、防范措施和建议
1．煤矿必须按《防治煤与瓦斯突出的规定》请有资质的单位进行瓦斯等级鉴定，在矿井未作鉴定之前必须停止采掘作业；安全专篇未审查批复必须停止施工和生产。祁阳县煤炭局要督促与张家塘煤矿在同一井田内开采同一煤层的煤矿进行瓦斯等级鉴定，在未作鉴定之前要按突出矿井管理，防止突出事故再次发生。
2．煤与瓦斯突出矿井必须严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”瓦斯治理方针，严格落实“四位一体”的防突措施。
3．制定符合矿井实际的安全生产责任制并落实到位，健全安全管理机构，配备足够的安全生产管理人员，特别要加强技术管理，严格按《煤矿安全规程》、《操作规程》和安全技术措施等规定组织施工，在工作面掘进遇断层、褶曲和煤层厚度变化区域，必须首先探明地质构造及煤层形态情况，并编制防突补充安全技术措施。
4、加强职工培训，努力提高全员的安全素质和安全意识，增强职工自保、互保能力，特别是要加强对煤与瓦斯突出的安全技术培训，熟悉突出预兆。