一、事故概况
2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团公司）孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。
二、事故性质原因
（一）直接原因
冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山8米处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因
1．孙家湾煤矿海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，造成采掘接替严重失调，331采区在无采区设计的情况下进行作业，采区没有专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，边生产边延伸；该矿擅自修改设计，增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道，使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》的规定,这是造成灾害扩大的主要原因。
2．孙家湾煤矿海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制度不落实，井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行维修，致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA标志的机电设备下井运行。
3．孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱，缺乏统一、有效的安全管理制度。在2003年7月1日至2004年3月31日期间，该矿在没有审查外包工队有关手续的情况下，两次与外包工队签订了劳务合同。2004年4月1日后，该矿在与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队，且以包代管；事故当班入井人数574人，井下多工种交叉作业现象严重。
4．孙家湾煤矿海州立井安全管理混乱。该矿配备有自救器和便携甲烷监测仪，但基本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督检查不力。
5．阜矿集团公司及孙家湾煤矿重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，2005年为该矿下达超能力生产计划，在该矿没有采区设计的情况下，对该采区的采煤工作面设计进行了审批，并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。
6．辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责。对阜矿集团公司的安全生产管理不力，对孙家湾煤矿海州立井改扩建工程疏于管理；对孙家湾煤矿海州立井2005年超能力组织生产监管不力；没有认真落实2003年5月辽宁省政府领导针对辽宁煤矿安全监察局提交的《关于阜新矿业集团公司安全情况的报告》作出的批示；对阜矿集团公司存在重大安全隐患，未有效组织检查整改。
7．辽宁煤矿安全监察局辽西分局（原阜新办事处）在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的安全监察不到位；对海州立井331采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形成完整的通风系统和该矿擅自修改设计增加3315皮带道与3316风道之间的联络巷、使之未形成独立的通风系统等事故隐患，督促整改不到位。
三、责任认定及处理建议
（一）已移交司法机关处理人员
1.孙家湾煤矿工资科科长，现已移交检察机关处理。建议给予开除公职、开除党籍处分。
2.孙家湾煤矿铁法外包工队队长，因涉嫌伪造公司、单位印章罪，公安机关已作出取保候审处理。
（二）建议移交司法机关处理人员
1.孙家湾煤矿矿长，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2.孙家湾煤矿安监处安检科科长，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
对上述人员待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察机关及企业及时给予相应的党纪和行政处分。
（三）建议给予党纪、行政处分人员
1.孙家湾煤矿通风区副区长，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
2.孙家湾煤矿通风区区长、党支部委员，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
3.孙家湾煤矿安监处安检科科长，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
4.孙家湾煤矿机电科科长，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.孙家湾煤矿防治冲击地压办公室主任，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政降级处分。
6.孙家湾煤矿安全监察处处长，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
7.孙家湾煤矿安全监察处处长，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
8.孙家湾煤矿副矿长，负责生产准备工作，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
9.孙家湾煤矿副矿长，负责“一通三防”工作，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
10.孙家湾煤矿副矿长，负责全矿的生产指挥、调度和管理工作，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
11.孙家湾煤矿副矿长，分管全矿机电安全管理工作，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
12.孙家湾煤矿总工程师，负责全矿“一通三防”、防冲击地压、防排水等方面的技术工作，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
13.孙家湾矿总工程师，负责生产计划、采掘设计等工作对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
14.孙家湾煤矿党委书记，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。
15.阜矿集团公司物资分公司采购部业务员，负责综合保护装置的采购，对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看一年处分。
16.阜矿集团公司通风处处长，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级处分。
17.阜矿集团公司生产技术部副主任兼生产技术处处长、党支部书记，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
18.阜矿集团公司安全监察局副局长兼监察处处长、党支部书记，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
19.阜矿集团公司安全监察局局长，，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
20.阜矿集团公司副总工程师，负责通风技术管理工作，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
21.阜矿集团公司副总工程师，负责准备、设计和防冲击地压等工作，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
22.阜矿集团公司总工程师，负责技术、准备和改扩建等工作，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
23.阜矿集团公司副总经理、党委委员，负责生产和机电管理等工作，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
24.阜矿集团公司董事长、总经理、党委副书记，，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，并建议按程序免去其董事长职务。
25.阜矿集团公司党委书记、副董事长，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
26.辽宁省煤炭工业局副局长、党组成员、党总支书记，负责全省煤炭生产、煤矿技术、安全信息管理等工作，分管安全技术处，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
27.辽宁省煤炭工业局局长、党组书记，煤炭行业管理部门第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
28.辽宁煤矿安全监察局辽南分局局长、党总支委员，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
29.辽宁省人民政府副省长、党组成员，分管工业、国有资产管理、安全生产、质量技术监督等工作，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成辽宁省人民政府向国务院做出书面检查。
四、防范措施和建议
1、孙家湾煤矿海州立井必须严格按照矿井核定的生产能力组织生产，严格按照《煤矿安全规程》和国家有关规定，加强生产技术和改扩建工程管理，规范采区设计，严格按照作业规程施工，简化巷道布置，避免采掘不合理。
2、加强“一通三防”和机电管理工作，确保瓦斯监控系统完好运行，做到瓦斯监控系统准确、可靠并在瓦斯超限时能及时有效断电，加强对特殊工种的培训，做到持证上岗；建立健全机电设备的进货、入井检查和检修制度，并按照有关制度执行。
3、加强劳动组织管理，制定并严格执行好对外包工队的承包、管理制度,严格落实煤矿井下作业的有关规定，控制入井人员数量，杜绝多工种交叉作业。
4、建立健全各种安全管理制度，并采取有效措施保证制度严格落实，杜绝井下不携带自救器和便携甲烷检测仪等违章现象，加强对各工种人员的安全技术培训，增强职工的安全意识、遵纪守法意识和处理险情的能力，确保煤矿职工生命安全和正常的生产秩序。
5、认真贯彻落实党的“安全第一、预防为主”的安全生产方针，加大安全投入，严格按照有关规定和程序对煤矿的改扩建矿井进行审查和施工。冲击地压灾害严重区域，要积极同有关科研院校或专家进行合作研究，严格预测预报制度；采取有效措施充实专业技术人员。
6、辽宁省人民政府及有关部门要认真贯彻落实2005年全国安全生产工作会议精神和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发〔2004〕79号），建立健全煤矿安全生产监管体制，加大煤矿安全专项整治工作，加强煤矿安全监督管理。
7、国家有关部门应牵头组织有关科研单位，对防止带电作业的本质性措施进行研究，并研制相关产品，杜绝类似事故再次发生。
8、阜矿集团公司安全欠帐较多、灾害严重，并被列为全国45户重点监控对象，建议国家有关部门在技改专项资金中给予重点支持，同时辽宁省人民政府也要加大对煤矿的安全和科技投入，积极扶持和引导煤矿加快技术改造，打造本质安全型煤矿，实现煤矿的安全生产。
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