一、事故单位概况
（一）肃北县凯富矿业有限公司概况
肃北县凯富矿业有限公司于2003年5月21日在肃北县工商行政管理局注册成立，企业性质为股份制，只经营金庙沟煤矿一户企业。金庙沟煤矿始建于1993年10月，原名为玉门矿业开发有限总公司，为国有地方煤矿，1998年6月至2002年初改制为股份制企业，名称为玉门元盛矿业有限公司，下辖旱峡煤矿、金庙沟煤矿、玉门市特种水泥厂和多种经营公司等四户企业，安全管理隶属于玉门市管理。2002年金庙沟煤矿改制为凯富矿业有限公司金庙沟煤矿，企业安全管理转入肃北县管理，后在肃北县工商管理部门注册为肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿。2007年底该公司转让给个人经营，现任董事长为诸葛志文，董事会聘任康应东为煤矿矿长，现有职工105人，其中管理人员9人，地面辅助岗位人员30人，下井工人66人。2009年元月至9月19日生产原煤4.8万吨。
（二）肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿概况
肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿位于肃北县马鬃山镇金庙沟，距肃北县470km,距酒泉市212km。行政区域属肃北县马鬃山镇管辖。该矿于1993年10月正式开工建井，1996年元月建成投产，设计生产能力15万吨/年。矿井“五证一照”齐全有效，采矿许可证证号：6200000620299，有效期为2006年6月至2011年6月；煤炭生产许可证证号：D280605001G2，有效期为2007年1月至2011年6月；安全生产许可证编号：（甘）MK安许证字〔2008〕D210Y1，有效期为2008年6月10日至2011年06月10日；工商营业执照注册号：6221242100024（1/1），有效期为2003年5月21日至2023年5月30日；矿长王益辉安全资格证证书编号：安全资证甘煤监字第06Z140号，有效期自2006年12月30日至2009年12月30日；矿长资格证证书编号：甘煤矿长资证第0683号，有效期自2007年2月至2010年2月。
金庙沟煤田属金庙沟煤盆地的一部分，处于北山华力西褶皱带二道井一江旗山复背斜东段，煤田总体构造形态为一叠加、不对称的向斜构造。煤田内断层发育。井田走向长2000m，倾斜长2150m，面积约3.7786km2。采深从+1500至+950m。可采煤层为两层，即煤3和煤4层，为长焰煤，总厚度为11.39m～24.05m，煤层倾角13°～23°。煤3顶板以灰色粉砂岩为主，局部为细砂岩或中砂岩，底板为中砂岩；煤4顶板主要为中砂岩，仅局部为粉砂岩，底板一般为砂岩，个别为粉砂岩或泥岩。矿井地质储量1721.7万吨，工业储量1521.6万吨，可采储量1124.7万吨。
矿井采用斜井开拓方式，有主井和风井两条井筒，主井承担矿井的提煤、运矸和进风，风井承担运送人员和回风。井下采用走向长壁采煤方法，工作面落煤为打眼放炮，采高2.2米，开帮进度0.8米，刮板输送机运煤，工作面采用摩擦式金属支柱支护。主井采用箕斗提升，绞车型号为STP-16型单滚筒提升机，井下用皮带运输机运煤，用固定式矿车人力推车运输。采用单回路电源供电，并配备1000kw、330kw型柴油发电机各一台作为备用电源。矿井水文地质条件简单，正常涌水量为5m3/h,最大涌水量为8m3/h。
该矿属低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量0.32m3/min，相对瓦斯涌出量2.76m3/t。煤尘具有爆炸危险性，煤层自燃倾向性等级为Ⅰ级，属容易自燃煤层，发火期为3～5个月。通风方式为中央并列抽出式，配备了两台型号为BDK6504No11轴流式主要通风机，一台工作，一台备用，矿井总进风量为1310m3/min，总回风量为1420 m3/min。矿井安装了一套监测监控系统，型号为TG102N,配备安全监测传感器3类6个，其中一氧化碳传感器1个，位于总回风巷，甲烷传感器4个，分别位于总回风巷、1292运输大巷、1300运输顺槽和1334采煤工作面，温度传感器1个，位于1292运输大巷。事故发生前一氧化碳传感器检测出CO超限并报警，监控主扇开停传感器已于2009年5月因不能正常运行被拆除。
矿井没有灌浆灭火系统，采取的防灭火措施主要是及时对采空区进行封闭，加强对井下密闭的检查，按规定使用一氧化碳检定仪对可疑地点及采掘回风流气体进行测定。
肃北县金庙沟矿区经国家地震局兰州地震研究所鉴定，地震基本烈度鉴定书【兰震（9）烈高003号】认为，“肃北县金庙沟矿区的地震基本烈度为六度”。 2009年9月18日10时31分肃北县地震局发布震情信息：经甘肃省地震台网测定2009年9月18日7时14分50秒在我省肃北县马鬃山镇附近（北纬41.8度，东经97.1度）发生Ml5.6级地震。据此事故调查组在甘肃地震信息网查询结果：据中国地震台网测定，北京时间2009-09-18 07:14:49 在酒泉市肃北蒙古族自治县 (北纬41.8度,东经97.1度) 发生MS4.8级地震。震中距金庙沟矿区约100km。
（三）事故地点概况
事故发生在主井口向下374米处的井筒内，该处井筒的正上方有一煤仓，高度约10米，从煤仓上口向下分别穿过煤3层和煤4层。煤仓的掘进直径为3.0米，净直径为2.4米，周围支护采用混凝土砌筑，壁厚0.3米。该煤仓只为1415采煤工作面服务，其上口与1415工作面运煤联络巷相通，运煤联络巷与1415采煤工作面运输顺槽相通。2000年10月1415工作面开始回采，至2001年6月该工作面沿走向推进170米时，因在工作面东南部，有一小窑报废井与该工作面采空区相通，产生漏风使采空区的浮煤发生氧化并自燃，大量烟雾串至1415工作面，该工作面被迫后退，留设了隔离煤柱并对采空区进行了封闭，另开了一条切眼进行回采，2002年7月该工作面回采结束，煤仓随即报废，在处理报废煤仓时，底部蓬有少许木料，从煤仓上口向下灌注了0.5吨的混凝土，用煤和矸石将煤仓充填。由于采空区与小窑报废井相通，煤仓及采空区封闭不严，存在长期漏风现象，导致采空区的浮煤氧化并复燃，火区逐渐扩大蔓延至1415运煤联络巷，引燃了煤仓内的煤和矸石，随着煤仓内部温度不断升高，缩口处的混凝土发生膨胀变形，致使煤仓下口的老虎口承受不了上部煤及矸石的重量，阴燃的煤、矸石与有害气体突然冲出，产生明火引燃井筒内煤仓老虎口附近的木支护，产生大量的烟雾和CO有毒气体致使总回风巷的CO传感器超限报警。
（四）安全监管情况
截止事故发生时，肃北县安全生产监督管理局及金庙沟安监站在今年对肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿共进行安全检查22次，分别下达了整改指令书和复查意见书。其中7、8、9月下达指令书10份， 9月12日、9月15日和9月18日进行日常检查时传达了酒泉市安监局、肃北县政府及安监局关于确保国庆60周年期间的安全，要求从9月20日至10月10日停产放假的通知，同时下达了指令书，提出了明确要求。事故发生当天，肃北县安全生产监督管理局金庙沟安监站没有安排人员值守，组织全部人员去附近四勘院索战武金矿进行安全检查，肃北县安全生产监督管理局有关人员去非煤矿山检查安全工作。
二、事故经过及抢救、善后处理情况
（一）事故经过
2009年9月19日7时，采煤队长郭效学带领17名工人先后乘坐副井人车入井，下井后按各自分工到1292采煤工作面从事采煤和维修巷道作业。班长白中全发现井下刮板输送机电路故障，挂钩工侯文东配合白中全与地面联系派人维修刮板输送机,因刮板输送机没有修好，采煤工作面暂时没有放炮落煤。11时，侯文东到皮带巷闻到很小的烟味，没有在意就去了采煤工作面。约13时，侯文东又到皮带巷闻到明显的烟味，怀疑是主井口附近的房间里有人给火炉子生火，然后乘坐人车升井，到主井口后没有发现生火,他就给矿长康应东汇报了井下有烟味的异常情况。与此同时,康应东接到了技术员成国荣的报告，称瓦斯监控系统显示回风巷CO浓度达到47ppm，瓦斯监控系统持续报警。13时30分康应东给董事长诸葛志文汇报了情况，13点50分，诸葛志文决定立即启动重大灾害紧急处理预案，通知下井作业的17名工人全部撤离井下，14时25分17名工人全部升井到地面，14时45分诸葛志文通知机电队长李支胡关闭井下电源。15时30分，康应东决定从主井下井侦查CO超限原因，随即安排副矿长马文魁、技术员成国荣、采煤队长郭效学、采煤工赵国兴下井查看情况，4人带着自救器和矿灯从主井进入了井下。约16时30分，马文魁、成国荣、赵国兴从主井升井，留下郭效学查看井下电缆受损情况。升井后的马文魁对诸葛志文和康应东说：“在1358至1405水平之间主井井筒顶板着火冒烟，着火原因可能是昨天马鬃山地震造成顶板产生裂隙，致使上水平采空区着火的煤屑从地震开的裂缝处冒落到1405水平以下20来米的木棚绞梁处，引燃顶梁，问题不大，只需要灭火器和水桶就可以把火浇灭了。”16时50分，康应东说到井下打6声铃地面就把风机停了，然后他带着马文魁、成国荣、赵国兴和采煤班长于斌5人将灭火器和水桶装上矿车入井灭火，到达井下现场后，发现火势很大，根本无法扑灭，为了防止高压电缆被烧坏，康应东决定关掉主扇，当时信号铃打不响，康应东派于斌步行到井口通知停风机和提升矿车，于斌回到地面通知绞车工向上提升，然后关掉风机。矿车升至地面后，发现矿车上没有人。诸葛志文感觉到停风机措施不当，随即通知将风机打开。约17点20分侯文东乘坐矿车下井察看情况，到达距井口180m～190m时，看见马文魁趴在巷道底板上，侯文东急忙下车发现马文魁已经失去知觉，在马文魁下方2米处看见成国荣倚靠在井筒巷帮上，再往下十几米看见康应东也趴在底板上不省人事，侯文东感觉情况不妙，急忙往井口爬，出井向地面人员求救。
（二）事故救援过程
17时25分，侯文东爬到地面后向诸葛志文报告了井下情况，诸葛志文立即安排于斌、董桂文、王双虎带着自救器下井救人。同时给矿区安监站副站长兼救护中队队长相宏打电话汇报，因手机没有信号，无法取得联系，随即派付方灶到安监站和救护队汇报情况，得知安监站和救护队人员全部到金矿检查去了，诸葛志文随后通知金庙沟矿区卫生所医生来到事故井口准备进行急救。
于斌、董桂文、王双虎3人到事故现场后发现马文魁、成国荣、康应东、郭效学4人均不省人事，只有赵国兴还有知觉。于斌、董桂文、王双虎3人急忙将5名遇险人员抬到矿车上，用矿灯和喊话的方式向地面发信号提升矿车，地面接到信号后将遇险的5人和王双虎、于斌运送到地面，董桂文在证实后面没有其他人后随即升井。
17时50分，肃北县安全生产监督管理局金庙沟安监站副站长相宏带领有关人员赶到事故井口，同时井下5名遇险人员全部被救出井口，赵国兴在痛苦挣扎，郭效学有微弱呼吸，其余3人失去知觉。金庙沟矿区卫生所医生立即给赵国兴输氧气，给其余4人做人工呼吸。此时，相宏和诸葛志文分别给肃北县安全生产监督管理局打电话汇报，因通讯信号不好无法接通。20时30分，康应东、马文魁、成国荣、郭效学4人经抢救无效确诊死亡，尸体被送往酒泉市第二人民医院太平间，伤者赵国兴被送往酒泉市人民医院抢救治疗，现已无生命危险，病情平稳。
（三）善后处理
事故发生后，肃北县委、县政府成立了善后处理工作组，协调处理善后事宜，经过耐心细致的工作，给遇难者家属一次性赔付28.5-35万元，善后工作得到妥善处理，目前矿区及社会稳定。
（四）伤亡人员基本情况
姓 名 性别 民族 年龄 文化程度 职务 工种 籍 贯 参加工作时间 伤亡程度 安全教育情况
康应东 男 汉 39 大专 矿长 甘肃玉门 1990年5月 死亡 已培训
马文魁 男 汉 35 大专 副矿长 甘肃平凉 1994年3月 死亡 已培训
成国荣 男 汉 31 中专 技术员 甘肃秦安 1998年7月 死亡 已培训
郭效学 男 汉 44 初中 采煤队长 甘肃镇原 1984年10月 死亡 已培训
赵国兴 男 汉 39 初中 采煤工 甘肃天祝 2009年3月 受伤 已培训
三、事故原因及性质
（一）直接原因
在处理主井井筒火灾的过程中，矿长和管理人员冒险灭火作业，违章指挥人为切断主要通风机电源，停止井下抽风，致使井下风流方向突然逆转，高浓度CO有毒气体无法排出，造成正在灾区灭火作业的五人中毒。
（二）间接原因
1、该矿安全管理不到位，没有严格执行重大灾害应急预案和防灭火技术措施。在查明发火地点和原因后，对火势的蔓延程度和火情的危险性估计不足，在明火范围迅速扩大的情况下，没有及时撤离火灾现场，等待专业救护队进行灭火，而在没有安全员和瓦检员监护检查的情况下违章冒险进行灭火作业。
2、该矿安全责任制度落实不够，安全意识淡薄。事故前5小时矿井监测监控系统开始持续报警，总回风CO传感器显示数据超限并逐渐增大，未引起矿方高度重视，反应迟缓，没有及时查明原因进行处理，直到井下人员发现烟雾升井汇报后，才组织人员下井侦查，且没有制定灭火的具体方案，采取的灭火措施不当，盲目处置，延误了有效处理着火点的最佳时机。
3、矿井“一通三防”管理不到位，瓦斯检查制度不落实，不执行密闭巡回检查制度。没有对采空区和巷道火区密闭进行有效管理，未进行火区巡回检查和观测有毒有害气体浓度和温度，没有发现原采空区密闭不严出现漏风，也不能及时发现发火征兆和处理高温火点。
4、该矿安全隐患排查治理工作不到位，没有建立完善的火灾监测系统。未制定有针对性的开采易自燃煤层的综合预防煤层自然发火措施，没有建立自然发火预测预报制度和定期检查分析矿井存在的防灭火安全隐患。事故前一天马鬃山地区发生地震后，也没有组织有关人员对井下是否发生异常情况进行检查。
5、该矿对职工的安全培训教育不够，职工安全意识淡薄，缺乏井下灭火的基本知识，对一氧化碳气体的危害认识不足，在处理井下火灾时没有检测灾区有毒有害气体浓度，没有使用安全防护器具，也没有采取任何安全防护措施。
6、肃北县安全生产监督管理部门安全监管职责履行不够，金庙沟矿区安监站和救护队没有严格落实值班制度，事故发生时全部人员外出检查，没有留守值班人员；日常监督检查不严不细，没有发现该矿长期不检测一氧化碳气体浓度和温度，未督促该矿严格落实火区巡回检查制度；虽然在事故前一天对井下和地面进行了安全检查，但没有检查发现该矿存在发火预兆的安全隐患。
（三）事故性质
通过调查取证、查阅有关图纸资料，经过综合分析，认定酒泉市肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿“9•19”较大瓦斯事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
（一）免予追究责任的人员
1、康应东，矿长，主管矿井安全生产全面工作。不落实隐患排查治理工作制度，在主井筒火势迅速蔓延的情况下，不执行重大灾害应急预案和防灭火技术措施，冒险进行灭火作业，违章指挥人为切断主要通风机电源，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。
2、马文魁，副矿长，分管矿井机电运输工作。在发现和处理主井筒火灾时，对火势的蔓延程度和火情的危险性估计不足，不执行重大灾害应急预案和防灭火技术措施，违章进入灾区冒险灭火作业，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。
3、成国荣，技术员，分管矿井“一通三防”管理工作，不执行火区巡回检查制度，未督促检测有毒有害气体浓度和温度，没有检查发现采空区密闭不严出现漏风，未制定有针对性的开采易自燃煤层的综合预防煤层自然发火措施，没有建立自然发火预测预报制度；在处理主井筒火灾时，对存在的安全隐患认识不足，违章冒险进行灭火作业，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。
4、郭效学，采煤队长。安全意识淡薄，缺乏必要的灭火知识，不执行重大灾害应急预案和防灭火技术措施，违章进入灾区冒险灭火作业，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。
5、赵国兴，采煤工。安全意识淡薄，缺乏必要的灭火知识，在没有检测灾区有毒有害气体浓度，没有使用安全防护器具和未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入灾区冒险灭火作业，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中受伤，免予追究责任。
（二）给予政纪处分人员
1、于斌，采煤班长。安全意识淡薄，缺乏必要的灭火知识，在没有检测灾区有毒有害气体浓度，灭火人员未使用安全防护器具和未采取任何安全防护措施的情况下，盲目听从指挥，违章通知人为停止井下抽风，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款的规定，建议给予于斌处以1万元的行政罚款。
2、诸葛志文，中共党员，肃北县凯富矿业公司金庙沟煤矿董事长。安全责任制落实不够，在得知井下发火时，未严格执行重大灾害应急预案，没有及时组织撤离灭火人员，等待专业救护队进行灭火，也没有及时制止管理人员违章指挥和冒险作业，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款的规定，建议给予诸葛志文处以3万元的行政罚款。
3、王益辉，肃北县凯富矿业公司金庙沟煤矿现任法人代表。安全责任制不落实，对职工安全培训教育不够，没有认真贯彻重大灾害应急预案，也没有组织对重大灾害处置措施进行演练，长期不在煤矿，对矿井安全生产疏于管理，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款的规定，建议给予王益辉处以2万元的行政罚款。
4、列金龙，中共党员，肃北县安全生产监督管理局金庙沟安监站工作人员。作为驻矿安监员，安全监督检查不严不细，没有检查发现该矿长期不检测一氧化碳气体浓度和温度，未督促该矿严格落实火区巡回检查制度；事故前一天对该矿井下和地面进行安全检查时，没有检查发现该矿存在的安全隐患。对事故的发生负有重要责任。建议给予列金龙行政记过处分。
5、相宏，中共党员，肃北县安全生产监督管理局金庙沟安监站副站长兼矿山救护中队队长，主持安监站全面工作。多次带领人员对该矿进行日常安全检查，没有发现该矿存在的安全隐患；安全监管措施不力，没有严格落实值班制度，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予相宏行政警告处分。
肃北县凯富矿业公司金庙沟煤矿“9•19”较大瓦斯（CO中毒）事故的发生，暴露出肃北县安全生产监督管理局在煤矿安全监管方面存在漏洞，煤矿安全监管不力，建议责令肃北县安全生产监督管理局向肃北县人民政府作出深刻的书面检查。
五、对事故责任单位实施行政处罚的建议
酒泉市肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿发生一起较大瓦斯（CO中毒）事故，造成4人死亡，1人受伤。该起事故是一起责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款的规定，建议给予酒泉市肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿处以34万元的行政罚款。
以上对事故单位及责任人共处以40万元的行政罚款。
六、防范措施和建议
（一）该矿要深刻汲取事故教训，制定切实可行的灭火方案和安全技术措施，认真落实防灭火措施和火区管理制度，只有经取样化验证实火已熄灭后，方可允许启封作业，但必须由专业救护队负责启封工作，绝不允许私自打开井口密闭，擅自组织人员入井。
（二）矿井要加强“一通三防”技术管理工作，强化现场管理和安全基础管理，深刻汲取事故教训，严格落实瓦斯检查制度，必须认真检测一氧化碳气体浓度和井下温度，在日常自查自纠和安全隐患排查治理工作中，加强对火区的检测和密闭的管理，及时消除事故隐患，防止同类事故发生。
（三）该矿要严格按照国家七部委下发的《关于加强小煤矿安全基础管理的指导意见》的规定，补充修订各种管理制度，尤其要完善防灭火的各项制度和措施，认真编制有针对性的重大灾害应急预案并组织进行演练，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的现象。
（四）矿井要重新建立健全安全生产管理机构，配齐安全生产管理人员，认真组织开展“三项岗位人员”的培训和全员安全培训教育工作，所有下井人员必须做到应知应会，熟悉本矿井下各种灾害的预防措施，按照规定经过培训考试合格后方可下井作业。
（五）矿井要认真执行隐患排查治理制度和各项规定，切实落实企业的主体责任。对历次省、市、县煤矿安全监管监察部门查出的隐患和问题，要按照“四定”的原则进行整改，经市、县煤矿安全监管部门验收符合安全条件后，方可恢复生产。
（六）肃北县安全生产监督管理部门要进一步加强对煤矿的安全监管和日常检查工作，认真落实安全监管责任，加大监管力度，督促煤矿认真落实各项制度和措施，切实排查和治理安全隐患。同时要加强值班和驻矿盯守工作，认真组织学习专业知识和有关法律法规，不断提高业务能力和执法水平。