一、事故单位概况
（一）白银市丰源顺煤业有限公司概况
白银市平川区富顺煤矿与平川区瀚德煤矿是甘肃省人民政府[2007]38号文件批准的资源整合矿井，两对矿井整合后更名为白银市丰源顺煤业有限公司，整合方案拟保留主、副、风井三条井筒、其余井筒废弃。白银市工商部门对该公司企业名称进行预核准，企业法定代表人路世昌。事故发生前，正在按程序办理资源整合的相关核准文件。
（二）平川区富顺煤矿概况
富顺煤矿位于白银市平川区红会煤田边缘地带，距平川区政府所在地28km，行政区划属平川区共和乡兄弟村管辖。矿井设计生产能力3万吨/年，于1990年建成投产，2005年与相邻的合顺煤矿（已关闭）合并进行技术改造，矿井名称变更为平川区富顺煤矿。该矿属私营股份制企业，法宝代表人路世昌。矿井采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证和工商营业执照由于处于资源整合暂停延期而均已过期，矿长安全资格证和矿长资格证仍在有效期内。
矿井处于白银市市属115万吨资源范围内，井田岩层呈单斜构造，走向N16°E,倾角13°；含煤两层，一层煤为主要可采煤层，平均厚度10.6米，二层煤为次要可采煤层，平均厚度2.7米；矿井属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性，煤层为易自燃煤层具有自燃倾向性，自然发火期为3～6个月；矿井采用阶段斜井开拓方式，有主井和风井两条井筒；采用机械抽出式通风，主井进风，风井回风，风井安设了一台型号为KB54-4-No.8型（5.5kW）主要通风机，事故发生时该风机未接电源，矿井处于自然通风状态；主井在四级下部车场处与风井相通，四级下山中部甩车场至六级岩巷工作面（约480米）由一台5.5kW局部通风机供风，风筒材质为非抗静电非阻燃的纤维编织带，直径为300mm，风筒口距六级下山岩巷工作面5m；矿井主井绞车房安装两台绞车，型号为：JT-1000型（45kW）（未缠绳）和JT-0.8×0.6型（30kW），主提升为单钩串车提升，井下运输为一吨固定式矿车，平巷为人力推车运输；矿井安装的瓦斯监测监控系统不能正常工作。矿灯房内只有一台废旧矿灯充电架，矿灯由职工自行保管和充电，当天入井作业人员未随身携带自救器。
（三）事故地点概况
事故发生后，由于井下CO等有毒有害气体浓度严重超限，为防止发生次生事故，平川区政府对富顺煤矿采取了封闭井口、拉闸断电、遣散务工人员、派驻专人盯守等措施。至目前仍未开启井口，因此事故调查人员无法入井勘察事故现场。根据调查取证和靖远煤业集团公司救护大队提供的事故救援侦查报告分析认定：事故发生在主井六级下山岩巷维修工作面巷道内，该工作面迎头退后5米处巷道顶部冒落，上方有一废弃煤巷，两条巷道相差高度约5米。
（四）安全监管情况
平川区富顺煤矿经批准为资源整合矿井后，矿井停产进入资源整合程序。 2008年12月24日平川区煤矿安全监管部门下发了“资源整合、证照不全煤矿立即停止井下包括矿井维修在内的一切作业，严禁人员入井，集中精力加快煤炭资源整合相关手续及证照的办理工作”的监管指令。2008年12月24日白银市政府召开安全生产紧急会议后，平川区煤炭安全生产监督管理局以[2008]103号文件责令所有资源整合、证照不全的煤矿立即停止井下包括矿井维修在内的一切作业，要求各煤炭管理分站逐矿落实并进行不间断的巡查，煤管局派人进行督查。平川区煤炭安全生产监督管理局红会煤管分站于12月25日对平川区富顺煤矿的绞车进行了强制封锁，红会煤管分站分别于2009年1月5日、2月23日、3月5日三次向该矿下达了严禁人员入井作业的现场处理决定书，并根据平川区煤管局的统一安排和部署，红会煤管分站副站长带领负责该矿的特派员（属红会煤管分站人员）等人采取白天或夜晚、定期或不定期的对该矿进行巡回检查，平川区煤管局也派人多次进行督查，在多次巡查或督查中均未发现该矿有违法入井作业的现象。事故发生后调查人员发现2009年2月份和3月9日至12日有入井作业的记录。３月13日，该矿又擅自组织人员入井作业。
二、事故经过及抢救、善后处理情况
（一）事故经过
2009年3月13日9时30分，该矿负责生产工作的副矿长杨朴组织11名工人入井作业，代班长裴建宗和王维鸿、马送的给（别名马忠）、牛小跃、崔智慧5人维修煤巷支护，蒙进财、海玉、崔小兵、蒙占常4人清理维修岩巷，张绩、张明福2人开绞车。当日10时20分到达各自岗位后开始作业。在六级下山岩巷工作面，蒙进财和海玉清渣装车，崔小兵和蒙占常提车运输，清理完3车渣后，蒙进财和海玉感觉恶心、浑身无力，于是调换工作，蒙进财和海玉提车并运出平巷，崔小兵和蒙占常到工作面清渣装车。约15时，蒙进财和海玉推车返回平巷口时，发现蒙占常倒在六级下山斜巷内，崔小兵倒在后面不远处，蒙进财和海玉急忙下去把蒙占常背到平巷口，由蒙进财扶着蒙占常，海玉到煤巷维修工作面找人救援。
（二）事故救援过程
煤巷维修工作的5人听了海玉的救援要求后，立即前往六级岩巷组织抢救，到达六级平巷处看见蒙进财已昏迷，马忠、牛小跃和崔智慧背着蒙进财往外走，裴建宗和王维鸿向里走发现蒙占常口吐白沫昏迷不醒，王维鸿急忙背起蒙占常往外走，裴建宗继续往六级下山去救崔小兵。王维鸿背着蒙占常到五级下山时，遇见牛小跃、崔智慧返回进去抢救。马忠和王维鸿将蒙占常、蒙进财抬至矿车内用绞车逐级向上提升。约16时，海玉连续向地面打电话汇报井下发生的事故，要求派人入井组织抢救。当王维鸿、马忠、海玉、张明福将蒙占常、蒙进财提升至三级平巷口时，遇见从地面下井的生产矿长杨朴和技术员岳国治，简单分析情况后，杨朴带领岳国治和张明福赶往六级下山救援，蒙占常、蒙进财由其它人员负责运送升井救治。
17时41分该矿向平川区煤炭安全生产监督管理局报告了事故，18时10分，靖远煤业集团公司救护大队接到平川区煤管局请求救援通知，于18时23分赶到事故矿井，立即展开救援工作。18时45分救护队员到达五级车场30米处发现第1名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.6%，CO2浓度0.2%，温度23℃；向前35米处发第2名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.8%，CO2浓度0.2%，温度23℃。19时10分，到达六级下山10米处发现第3名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.8%，CO2浓度0.2%，温度23℃；向前50米发现第4名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.8%，CO2浓度0.2%，温度25℃；继续向前60米处（距离岩巷工作面迎头20米），发现3名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.8%，CO2浓度0.2%，温度25℃。
当日21时34分7名遇险人员全部运送升井现场施救后，被送往医院医治无效死亡。救护队员对井下所有巷道进行了搜救，没有发现其他人员，随后救护队员安全升井。
（三）善后处理
事故发生后，平川区委、区政府认真开展善后工作，成立了善后处理工作组，协调处理善后事宜，迅速落实善后措施，善后工作得到妥善处理，保持了矿区和社会稳定。
（四）伤亡人员基本情况
姓 名 性别 民族 年龄 职务/工种 籍贯 参加工作时间 伤亡程度 安全教育情况
崔小兵 男 汉族 35 采掘工 山西省沁水县 2009年2月26日 死亡 未经安全培训教育
杨 朴 男 汉族 43 生产矿长 甘肃省靖远县 1996年 死亡 未经安全培训教育
岳国治 男 汉族 45 技术员 甘肃省平川区 2000年 死亡 未经安全培训教育
牛小跃 男 汉族 50 采掘工 山西省泽州县 2009年2月26日 死亡 未经安全培训教育
崔智慧 男 汉族 44 采掘工 山西省晋城市 2009年2月26日 死亡 未经安全培训教育
裴建宗 男 汉族 31 代班长 甘肃省北道区 2009年1月15日 死亡 未经安全培训教育
张明福 男 汉族 44 绞车工 甘肃省靖远县 2009年1月8日 死亡 未经安全培训教育
三、事故原因及性质
（一）直接原因
该矿在井下六级下山岩巷维修作业过程中，由于顶板冒落与上部废弃巷道贯通，致使大量的CO等有害气体涌入作业地点；同时矿井主要通风机未运转，局部通风机安设位置不当，不能排出CO等有害气体，造成１名作业人员中毒；矿方在危险状态下盲目组织施救，又造成6名人员遇难。
（二）间接原因
1、该矿拒不执行市、区两级政府及监管部门有关证照不全的矿井停止井下一切作业及严禁人员入井的监管指令，采取多种方法躲避监管、私自组织人员入井作业。
2、该矿安全管理混乱，入井作业人员和特殊工种人员未经培训，未召开班前会，没有安全员、瓦检员等特种作业人员随同入井，入井人员未随身携带自救器，没有跟班矿领导，矿井通风设施不完整。
3、该矿安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，安全管理制度不执行，主要负责人及主要管理人员缺乏法律意识，安全意识淡薄，不重视安全生产，长期不驻矿组织指挥安全生产工作。
4、该矿未对从业人员进行培训，从业人员缺乏必要的安全知识及基本的自救互救知识和能力，对长期废弃巷道可能产生有毒有害气体的认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测；也未制定应急预案，事故发生后，其他人员在未佩戴任何防护器具且未采取任何安全防护措施的情况下违章指挥、盲目施救。
5、平川区煤炭安全生产监督管理局红会煤管分站安全监管责任不到位，安全监管措施不力，虽然对该矿进行了定期或不定期的巡查和督查，但对该矿长期违法违规组织人员入井作业的情况未能及时发现和有效制止。
（三）事故性质
通过调查取证、查阅有关图纸资料，经过综合分析，认定白银市平川区富顺煤矿“3•13”较大瓦斯事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
（一）免予追究责任的人员
1、杨朴，生产矿长，没有经过有关部门许可、擅自组织人员入井作业；事故发生后违章指挥、盲目施救，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。
2、岳国治，技术主管，“一通三防”管理工作不到位，未能及时排除矿井通风中的重大安全隐患，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议移交司法机关处理人员
1、路世昌，矿长、法定代表人，安全生产第一责任者，无视国家法律法规，拒不执行不得入井作业的监管指令，对事故的发生负有主要责任。建议吊销矿长资格证和安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的主要负责人或者矿长，因其行为已涉嫌刑事责任追究移交司法机关进行追究。
2、李荣鑫，平川区煤管局红会煤管分站驻该矿特派员，对该矿存在的私自入井作业行为应当及时发现并按照监管指令的要求制止，但至事故发生时没有发现和制止，对事故的发生负有监管责任。鉴于白银市人民检察院已对其立案调查，建议另案处理。
（三）给予党、政纪处分人员
1、李培丰，副矿长，协助路世昌管理矿井，未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款的规定，建议给予李培丰处以3万元的行政罚款。
2、李生荣，中共党员，平川区煤管局红会煤管分站副站长，负责红会区域所有煤矿的日常监管工作，多次带领特派员李荣鑫等人到该矿巡查，但对该矿长期违法入井作业的现象未能及时发现并采取必要措施，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予李生荣行政记大过处分、党内警告处分。
3、张晓波，中共党员，平川区煤管局红会煤管分站站长，主持煤管分站全面工作。没有组织督查和发现该矿长期违法入井作业，监督检查不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予张晓波行政记过处分。
五、对事故责任单位实施行政处罚的建议
1、白银市平川区富顺煤矿发生一起较大瓦斯（CO中毒）事故，造成7人死亡。该起事故是一起责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款的规定，建议给予平川区富顺煤矿处以40万元的行政罚款。
2、白银市平川区富顺煤矿属纳入资源整合的矿井，按照《国务院办公厅转发安全监管总局等部门关于进一步做好煤矿整顿关闭工作意见的通知》（国办发〔2006〕82号）先关闭后整合的规定，先关闭该矿井，然后进行资源整合，并按照建设项目审批(核准)和管理。
以上对事故单位及责任人共处以43万元的行政罚款。
六、防范措施和建议
（一）按照《国务院办公厅转发安全监管总局等部门关于进一步做好煤矿整顿关闭工作意见的通知》（国办发〔2006〕82号）要求，对纳入资源整合的矿井必须先关闭，然后进行资源整合，并按照建设项目审批(核准)和管理。
（二）平川区煤炭安全生产监督管理部门要进一步加强对煤矿企业安全生产工作的监督检查，充实专业人员，加大监管力度，严查隐患，狠抓整改。
（三）平川区所有煤矿的风井必须安设两台同等能力的主要通风机；局部通风机必须安装在进风巷道中，距回风口不得小于10米，风筒采用抗静电、阻燃风筒；矿井监测系统必须完善可靠，运行正常。
（四）按《煤矿安全规程》的规定配齐自救器，并建立自救器发放、检验、维护、保管、检身等制度，确保每一入井人员随身携带自救器。
（五）认真开展职工安全培训工作，特殊工种作业人员要做到全部持证上岗，新招工人必须按照规定进行培训，考试合格者，方可下井。