一、事故发生单位基本情况
（一）矿井概况
天祝隆德煤业有限责任公司位于天祝县炭山岭镇东拉沟口，矿井行政隶属天祝县炭山岭镇管辖。该矿井始建于1993年，1996年10月建成投产，设计生产能力6万吨/年。该矿现为股份制企业，由徐渊、谢海发、施昌树、武东善等4人合股经营。
该矿持有采矿许可证：证号6200000820027，有效期至2017年5月；安全生产许可证：证号（甘）MK安证许字【2008】X221Y2，有效期至2010年9月30日；煤炭生产许可证：证号206206230232，有效期至2010年9月；营业执照：证号620000200009081，有效期至2010年9月；矿长徐渊持有矿长资格证证号为0888号，矿长安全资格证证号为甘A050302225。
矿井井田内煤系地层为中下侏罗统，含煤三层，中层煤为可采煤层，平均厚度3.22m，沿走向变化较小，煤层结构复杂，夹石较多，煤层倾角16～20°。
矿井2007年“三项鉴定”结果为：CH4相对涌出量9.01m3/t，CO2相对涌出量9.30m3/t，属低瓦斯矿井；煤尘具有爆炸危险性；煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃。
矿井采用反斜井单水平上下山开拓，巷式高落法开采。矿井现有主井、风井两条井筒，主井进风，风井回风，通风方式为中央分列机械抽出式，风井安装两台FBCZ-№9.0/15型轴流式主要通风机，一台运转、一台备用。井下局部通风采用JBT52-2型局扇，抗静电、阻燃风筒通风。
矿井通风情况：2009年3月1日测风主井进风量377m3/min、2440运输巷风量385.6 m3/min、2550总回风巷风量443 m3/min、风井回风量449m3/min。井下主要进风、回风巷道中均无风门等通风构筑物。2470水平二台溜子道第一上山巷道于2008年12月中旬冒落，风路阻断，该矿在第一上山巷道外约8m处开掘第二上山沟通风路，掘进过程中，由架设在2470水平顶板巷内的5.5Kw局扇向工作面供风。
矿井已安装瓦斯监控系统，井下分别在2440环形车场以里运输巷内、2470水平一台溜子道机头处各安设1个甲烷传感器；在风井口安设有甲烷传感器、CO传感器及风速传感器各1个。2470水平二台溜子道未安设甲烷传感器。
截至事故发生时，该矿未通过天祝县复产验收恢复生产，而于3月11日夜班第一次安排工人进入2470水平二台溜子道第一上山巷道作业。
（二）事故地点概况
根据救护队救援报告反映，技术分析及调查取证判断，事故发生在该矿2470水平二台溜子道，爆源地点为2470水平第二台溜子道第一上山内。二台溜子道为梯形全煤巷道，上宽1.7米，下宽2.3米，高1.8米，采用木棚支护，棚距1.0米。第一上山巷道上、下口处已冒严，冒落区内有大块冒落煤矸；第二上山巷道口处风筒有烧焦痕迹，以里风筒被落煤埋压；两条上山除第二上山下口处有几架木棚支护外均未支护。
（三）安全监管情况
天祝隆德煤业有限责任公司春节停产放假后，于2009年2月13日向天祝县煤管局上报了复工维修申请，天祝县煤管局2月16日以天煤管发[2009]07号文件批复，同意矿井按提出的维修内容从事井下维修，并提出相应要求。该矿整改维修工作完成后，于2月23日向天祝县煤管局上报了请求复产验收的报告，天祝县政府2月26日组织验收工作组对该矿检查，发现其井下存在问题较多，要求该矿继续维修整改。
2009年以来天祝县煤管局及炭山岭煤管站于2月13日至3月5日共对该矿检查7次，分别下发了检查文书，要求该矿对存在的问题按照有关要求进行整改，未经检查验收不得进行采掘作业。
二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别
（一）事故经过
2009年3月11日夜班，带班副矿长郭君安排三个班共25人下井作业。20时左右，第一班由火兴文带领陈德龙、陈德元、李香珊、朱延清、种登元等6人入井到副井二级下山联络巷维修架棚，至3月12日0时30分左右6人工作结束后升井。
23时30分，由郭君主持召开了班前会。安排第二班由刘灵带领刘金山、赵泉、董连刚、李国玉等5人在2470水平二台溜子道清理落煤；第三班共9人分成3个组在2440运输平巷3个掘进面作业，赵峰带领王启胜、朱学勇3人在1号面，赵兴述带领陈仲军、陈秀义3人在2号面，李中维带领陈海明、任文全3人在3号面；安排运输工牟七三、吴泰山在2440运输平巷推车运输。并安排了瓦检员陈泽春负责2470水平刘灵班的安全和瓦斯检查，安全员王学强负责2440水平的安全检查。
班前会后，赵峰领取了9kg炸药、20发雷管；赵兴述领取了6kg炸药、20发雷管；李中维领取了9kg炸药、40发雷管；刘灵班未安排爆破任务，未领取炸药、雷管。23时40分各班人员相继入井。跟班副矿长郭君于23时50分由副井入井，下井后依次检查各工作地点的安全情况。与瓦检员陈泽春一起检查了2470水平二台溜子道内的瓦斯和安全情况，未对第一、第二上山巷道内的情况进行检查，就一个人下到2440水平。
工作过程中，陈泽春于12日凌晨约2时10分到2440水平向李中维借走10发雷管，并从赵峰处拿走3kg炸药，到2470 二台溜子道第一上山处理巷道内冒落的大块煤矸。凌晨5时4分，当郭君行至2440运输巷环形车场口25kw绞车处时，听到一声闷响，随即巷道内布满黑色烟尘，井下发生了瓦斯爆炸。
（二）事故救援过程
事故发生后，郭君带领运输班工人去往2470水平溜子道查看，行至人行上山（软梯）口时，感觉温度较高，再未进入，随即返回2440运输巷环形车场。同时，地面监控系统也于5时4分报警，显示总回风CO浓度为999ppm，显示总回风瓦斯浓度为1.58%。监控系统操作员向矿长汇报了情况，电话通知井下撤人。郭君随即带领井下工人升井。
经地面清点人数后发现，在2470水平二台溜子道内工作的第二班刘灵、刘金山、赵泉、董连刚、李国玉等5人和瓦检员陈泽春被困井下。该矿立即打电话向窑街煤电集团公司救护中心天祝中队求救并向天祝县有关部门报告了事故情况。窑街煤电集团公司救护中心天祝中队接到救护中心救援指令后，调集三个救护小队于7时45分赶赴事故矿井抢险救灾，对井下灾区进行侦查。8时33分入井侦查到2470水平溜子道内CH4浓度为0.30%，CO2浓度为0.1%，CO浓度为0，O2浓度为19.0%，温度25℃。由于瓦斯爆炸导致2470水平一台溜子道巷道有冒落，救援人员积极疏通。于15时10分搜救人员在2470二台溜子道内发现了6名被困人员，已全部遇难。经救护队员和该矿职工的共同努力，于21时30分将本起事故中遇难的6名矿工尸体全部搬运出井，救援工作结束。
（三）善后处理情况
天祝县人民政府配合矿方与遇难人员家属共同协商处理善后事宜，家属情绪稳定，6名遇难人员善后工作已于3月17日全部处理妥善。
（四）事故类别
经调查认定，该起事故为瓦斯爆炸事故。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）伤亡人员情况
姓 名 性别 民族 年龄 工种 籍贯 到矿时间 安全教育情况
陈泽春 男 汉 43 瓦检员 甘肃古浪 2003年3月 本矿培训
刘 灵 男 汉 40 采掘工 内蒙古赤锋 2009年3月 未培训
刘金山 男 汉 42 采掘工 内蒙古赤锋 2009年3月 未培训
赵 泉 男 汉 55 采掘工 内蒙古赤锋 2009年3月 未培训
董连刚 男 汉 36 采掘工 辽宁建平 2009年3月 未培训
李国玉 男 汉 44 采掘工 内蒙古赤锋 2009年3月 未培训
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失243万元。
四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
（一）直接原因
矿井2470水平二台溜子道第一上山巷道冒落，风路不畅，导致瓦斯积聚并达到爆炸界限；瓦检员在处理大块冒落煤矸时,违章放炮引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因
1、该矿通风和瓦斯管理混乱，“一通三防”工作严重不到位。井下主要进风、回风巷道中均无风门等通风构筑物，作业地点未进行风量分配。工作前未对第一上山巷道的瓦斯情况进行检查并采取措施处理；二台溜子道未安装瓦斯传感器，不能实时监测该巷道内的瓦斯浓度及变化情况，致使这段巷道瓦斯浓度情况无法掌握，积聚的瓦斯不能及时处理。是造成该起事故的主要原因。
2、该矿未严格按照批复的维修方案及措施进行维修，安排工人超范围在未经批准作业的地点进行作业，是造成该起事故的主要原因。
3、该矿用工制度混乱，职工安全教育培训工作严重不到位。刘灵等5名遇难矿工当天到矿，未经安全培训就安排入井作业，是造成事故发生的重要原因。
4、该矿安全责任制不落实，井下现场管理混乱。矿井总工程师长期无专职人员担任；井下特种作业人员配备不足，2470水平瓦检员陈泽春身兼安全员，无安全员跟班；爆炸物品领用和管理存在严重漏洞，炸药、雷管未按规定保管使用，被当班瓦检员随意借拿挪用，是造成事故发生的又一重要原因。
5、天祝县煤炭安全生产监督管理局炭山岭煤管站未及时发现和制止该矿超范围维修作业的违法行为，对该矿存在的安全隐患失察，监督检查工作存在漏洞，是造成事故发生的又一原因。
（三）事故性质
通过调查取证，该矿通风和瓦斯管理混乱，“一通三防”工作严重不到位，导致工作地点瓦斯超限；超范围安排工人在未经批准作业的地点进行作业；职工未经安全培训就入井作业；违章放炮引起瓦斯爆炸。据此认定天祝隆德煤业有限责任公司“3•12” 较大瓦斯事故是一起责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任的人员
陈泽春，当班瓦检员，负责当班各工作地点的瓦斯检查及2470水平二台溜子道工作地点的安全检查。工作中对二台溜子道第一上山巷道内瓦斯情况未及时检查和发现超限现象，并私自从别处借拿炸药、雷管处理巷道内冒落大块煤矸，违章放炮引爆瓦斯，对事故的发生负直接责任。因其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）建议移交司法机关处理人员
1、谢海发，副矿长，实际全面负责矿井的安全及生产工作。安全管理工作松懈，隐患排查治理不重视，矿井“一通三防”和瓦斯管理工作严重不到位，爆炸物品管理制度和“一炮三检”制度不落实，组织工人超范围进入2470水平二台溜子道第一上山作业，对事故的发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议吊销其煤矿安全管理人员安全资格证。并建议移交司法机关追究刑事责任。
2、徐渊，矿长，企业法人代表。该矿安全生产第一责任者，矿井安全管理以包代管，职工安全生产教育和培训工作严重不到位，岗位安全责任不落实，矿井隐患排查治理报告制度等安全管理制度未严格落实，对事故的发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款、第四十条的规定，建议给予罚款2.4万元的行政处罚，并建议吊销其煤矿主要负责人安全资格证和矿长资格证。并建议移交司法机关追究刑事责任。
（三）建议给予处分和行政处罚的人员
1、郭君，副矿长，分管全矿机电运输管理工作，当班跟班矿长。安排工人在未经批准及长时间未有效通风的二台溜子道第一上山巷道进行维修作业；当班跟班期间，对事故地点巷道的通风和瓦斯情况未安排彻底检查，安全情况掌握不清，现场安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款、第四十条的规定，建议给予罚款1.4万元的行政处罚，并建议吊销其煤矿安全管理人员安全资格证。
2、温得盛，副矿长，分管全矿安全管理工作。对2470水平二台溜子道第一上山长时间冒落，风路阻断未有效通风，造成巷道内积聚大量瓦斯的重大安全隐患未进行排查治理，安全检查存在严重漏洞，安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款、第四十条的规定，建议给予罚款1.4万元的行政处罚，并建议吊销其煤矿安全管理人员安全资格证。
3、吴林山，副矿长，分管全矿通风管理工作。未认真落实岗位职责和安全责任，对该矿通风管理和瓦斯检查工作把关不严，没有组织排查井下通风和瓦斯治理方面存在的重大安全隐患，对事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款、第四十条的规定，建议给予罚款1.4万元的行政处罚，并建议吊销其煤矿安全管理人员安全资格证。
4、马成汉，天祝县煤管局炭山岭煤管站派驻天祝隆德煤业有限责任公司安监员。监管工作不细致，没有发现该矿在2470水平的维修工作未经批准，未能及时制止该矿超范围作业，对事故的发生负有主要监管责任，建议给予行政记大过处分。
5、朵延斌, 中共党员，天祝县煤管局炭山岭煤管站副站长，分管天祝隆德煤业有限责任公司。没有发现该矿在未经批准的范围作业，对矿井通风管理方面长期存在的安全隐患未及时督促整改，对事故的发生负有主要监管责任，建议给予行政警告处分。
6、邓发军，中共党员，天祝县煤管局炭山岭煤管站站长。对天祝隆德煤业有限责任公司的日常安全监管工作未督促做实做细，对事故的发生负有重要监管责任，建议给予行政警告处分。
天祝县煤炭安全生产监督管理局对煤矿的安全监管工作不严格,对该起事故的发生负有一定的监管责任。建议天祝县煤管局向天祝县人民政府作出书面检查;建议天祝县人民政府向武威市人民政府作出书面检查。
（三）对事故责任单位实施行政处罚的建议
天祝隆德煤业有限责任公司安全责任制不落实，安全隐患排查治理不重视，矿井通风管理混乱，瓦斯检查制度和爆炸物品管理制度未严格执行，职工安全教育培训工作不到位，不认真落实继续整改维修的监管指令，导致发生“3•12”较大瓦斯爆炸事故。根据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安监总局第13号令）第十五条第二款之规定，建议对该矿处以罚款35万元的行政处罚。
对天祝隆德煤业有限责任公司和该矿主要负责人合计罚款41.6万元。
六、事故防范措施和整改措施
1、天祝隆德煤业有限责任公司要加强矿井技术管理，合理布置井下采掘巷道，完善矿井通风系统，加强矿井通风管理和瓦斯管理，完善矿井监测监控系统并保持运行正常,彻底杜绝采掘工作面无风、微风作业。
2、认真做好职工安全生产教育和培训工作，加强新工人入井前的培训和老工人复训及特种作业人员的安全培训工作，增强职工安全生产意识和自保、互保能力，狠反“三违”，坚决杜绝违章作业和无证操作现象。
3、要健全和完善各项安全管理制度，落实各岗位安全责任制，强化矿井安全基础管理，抓好现场管理的各个环节，严格落实火工品管理及“一炮三检”、“三人连锁”放炮制度，特别是井下炸药、雷管的保管和使用，要严格按照有关规定执行。
4、要认真落实各级煤矿安全监管监察指令，做好矿井安全生产隐患排查、治理和报告工作，对存在的安全隐患和问题要制定整改方案，认真落实，确保整改到位。
5、事故后该矿井下已出现明火，井口被封闭。在灭火前要制定科学合理、切实可行的灭火方案，并经天祝县煤管局审查同意后方可实施。未经天祝县人民政府批准同意，任何人员严禁入井。
6、建议天祝县人民政府完善煤矿安全监管机制和体制，加强煤矿安全监管队伍建设，加大对煤矿安全监管部门的投入和支持，配足相关专业管理人员，逐步解决监管人员自收自支的问题，充分调动安全监管人员的工作积极性。
7、天祝县人民政府要认真汲取事故教训，提高认识，进一步强化煤矿安全监管职责，加大对辖区内煤矿企业的监管力度, 督促矿井加强日常安全管理，解决生产中存在的问题，确保矿井安全。
8、武威市人民政府要加大煤矿整顿关闭工作力度，严格按照省政府小煤矿资源整合的相关要求和部署，加快推进全市煤矿整顿关闭工作。