一、事故概况
1．企业名称：祁阳县沙井煤矿。
2．企业性质：合伙企业。
3．事故时间：2010年3月3日14时40分。
4．事故地点：沙井煤矿-150m水平西翼一煤上山掘进工作面回风流中（-150m水平西运输巷内）。
5．事故类别：瓦斯爆炸事故。
6．事故伤亡情况：死亡7人，轻伤1人。
7．直接经济损失：240.6万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
沙井煤矿位于祁阳县大忠桥镇后塘村，始建于1984年，1987年正式投产，原为县属地方国有煤矿，2005年改制为私营煤矿。2007年湖南省人民政府批准为技改扩能煤矿，法定代表人、矿长李懂生。
1.持证情况
采矿许可证（证号:4300000820435）有效期到2010年8月，安全生产许可证（证号：湘煤安［2005］0296）于2008年7月到期,煤炭生产许可证(证号:204311211162),2008年10月到期。根据湖南省政府煤矿整顿关闭规划规定，纳入资源整合和技改建设的煤矿不再办理安全生产许可证和煤炭生产许可证延期手续，待建设工程竣工验收合格后重新办理新的安全生产许可证和煤炭生产许可证。矿长李懂生的矿长安全资格证（证号08143010003809）和矿长安全资格证（证号湘煤-002273）均在有效期内。
2.持股情况
该矿现有股东为4人，总股金700万元，其中李懂生、李保生（兄弟俩）和颜铁山（李懂生、李保生的舅舅）三人各200万元，李兴华100万元。
3.安全管理机构
矿长为李懂生，负责煤矿的全面管理工作,实际上只是参加上级政府和有关部门召开的各种安全会议和对外协调工作；副矿长为颜铁山，协助李懂生负责矿内的全面工作和技术管理工作；安全、生产副矿长兼井下总值班长李兴华，负责煤矿安全、生产管理工作；易忠为煤矿机电负责人，负责机电设备管理工作。另有朱铁古、颜友良、邓和平和唐俭生等5名值班长，负责井下三班的现场安全生产管理兼瓦斯检查工作。地面管理人员谭国平负责采购和煤炭销售。
煤矿从业人员约80人，采用“三•八”制作业：零点班（晚班）:00:00-8:00，早班：8：00-16：00，中班:16：00-24:00，每班作业时间8小时。
4.技改情况
该矿原设计生产能力为2万吨/年,因矿井西翼资源枯竭，资源主要分布在F9断层至东翼边界，而开采东翼煤层运输距离长、通风距离长，沙井煤矿就于2006年11月委托白沙煤电集团白沙工程设计有限公司进行矿井改造设计，设计生产能力为4万吨/年,在保留原主、风井的情况下，在矿井东翼重新布置一个风井。2007年1月永州市煤炭行业管理办公室对初步设计进行了审查批复，2008年12月，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局对安全专篇进行了审查批复。2008年6月3日，沙井煤矿在矿井东翼开始动工兴建新的主、风井。2008年6月14日，矿井西翼煤层回采结束，原主、风井关闭。
2007年省政府办公厅《关于永州市煤矿整顿关闭规划的复函》，将沙井煤矿列为技改扩能保留矿井，矿井生产能力为6万吨/年。2009年，沙井煤矿委托白沙工程设计有限公司进行矿井技改扩能设计。2009年12月，永州市煤炭行业管理办公室对扩建工程初步设计进行了审查批复；安全专篇尚未报衡阳煤矿安全监察分局审查。从2008年6月3日动工兴建到事故发生时止，新主斜井已施工674m，新风井已施工680m，矿井划分三个水平，即-150m、-180m和-210m水平，三个水平沿煤布置大巷，每条大巷长约500m。
㈡矿井基本情况
1．矿井地质构造、煤层赋存及顶底板情况
矿井内地层走向在断层F7之上盘NW45°SE，F7下盘地层走向在34线以南为NW35°SE，以北为NW65°SW。矿井范围内构造以断层为主，褶皱为次。隐蔽断层F9将矿区划分为四井田和五井田。
该矿井主要可采煤层为侏罗系下统门口山组下段的1a煤和三叠系安源组的7煤。1a煤层厚0.28～1.05m，平均0.49m；7煤层厚度0～1.27m，平均0.46m。
2．矿井开拓和通风情况
该矿采用斜井多水平开拓，一个主井、一个风井，目前施工水平为-150m、-180m、-210m三个水平,各水平之间均有岩石上山相通,-150m水平为总回风水平。主井标高+126.2m，落底-210m；风井井口标高为+126.0m，分为两级上山，第一级上山水平落底-150m，第二级上山水平落底-180m。矿井通风方式为中央并列抽出式，安装有二台型号为4-72NO.16风机,功率为55KW，一台工作,一台备用。矿井总进风560m3/min，总回风600m3/min。
3．矿井瓦斯等级及煤尘爆炸危险性、煤层自燃发火情况
根据湖南省(湘煤[2008]14号)《关于2007年度矿井瓦斯等级监定和二氧化碳测定结果的批复》(注：08、09年未监定)，该井为高瓦斯矿井，其相对瓦斯涌出量为31.04m3/t,相对CO2涌出量为31.04m3/t。煤尘具有爆炸危险性，煤层具有自燃发火倾向性。
4.瓦斯管理情况
煤矿制订了瓦斯检查制度、瓦检员操作规程和放炮员操作规程。李兴华、颜友良、莫和春3人有瓦检员资格证，。全矿共有8台光学瓦斯检查仪,安全生产副矿长李兴华和5名值班长，每人1台瓦检仪，另有2台备用。调查发现该矿瓦斯检查制度执行不严，2月25日，煤矿春节复工的第一天，总值班长李兴华检查-150m水平西翼一煤上山掘进工作面瓦斯浓度达6%，但矿井瓦斯检查日报表上无任何原因分析和处理记录。3月3日事故当班，值班长唐俭生遗留在事故现场的《瓦斯检查手册》上只有3月1日和2日的记录，无进班时和“一炮三检”的瓦斯检查记录。
5．放炮管理情况
煤矿制订了放炮员操作规程，煤矿只有颜友良1人有放炮员资格证，放炮员由各作业面班长兼任，放炮距离规定直线巷道不小于100米，弯线巷道不小于70米。事故当班实际放炮地点距当头仅60米，且在工作面回风流中。
6.矿灯管理情况
煤矿淘汰了酸性矿灯，购置了冷电源锂电池矿灯，设有充电房，配备了充电架，但无专职充电工，煤矿对矿灯编号后发给作业人员，由作业人员自行保管维修使用，自行将矿灯带回宿舍或家中充电。今年春节后新入矿的职工还未发放矿灯，由职工自带，本次事故遇难人员唐春阳和陈友元是今年春节后刚到煤矿上班的新职工，未发放矿灯。
7.春节后复工情况
煤矿未经地方监管部门复工验收于2月22日（正月初九）召开了复工大会。23日、24日对全矿从业人员进行了为期2天的安全培训学习。24日下午，李兴华带领朱铁古、成喜生、颜友良、邓和平和唐俭生5名值班长一起下井进行安全检查和排放瓦斯。25日至28日，安排维修巷道。27日，副矿长颜铁山因病去长沙治疗，交代李兴华负责全矿安全生产管理工作。3月1日，祁阳县煤炭局根据湖南省人民政府深化煤矿整顿关闭专项行动的安排和永州市人民政府的统一部署，将该矿列为停产整顿煤矿上报并下达了停止一切生产经营活动的执法文书。3月2日，副矿长颜铁山从长沙打电话给李兴华要他负责停止煤矿一切生产经营活动，但3月3日早班李兴华仍安排人员下井作业。
8.煤矿安全监察监管情况
湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局于2009年6月18日和10月14日两次对沙井煤矿进行了安全监察，针对该矿安全专篇未经审批擅自施工的违法行为，作出了“责令煤矿立即停止施工”的现场处理决定。
祁阳县煤炭局于2010年1月19日，与各工作人员签订了《祁阳县煤炭工业局春节和“两会”期间安全生产工作目标管理责任书》，刘志刚、柏巧萍两人负责沙井等煤矿“包矿”督查，刘志刚为责任组长，柏巧萍为责任成员，责任书要求“包矿”责任组长负责组织经常性的对责任矿井的安全生产监管，实行天天“包矿”督查，全面落实安全生产责任制，刘志刚、柏巧萍两人今年2月1日去该矿检查一次。下达了“责令你矿立即停止一切井下活动（只能通风和排水）”的《现场处理决定书》。2010年1月23日，祁阳县煤炭局阳汉平局长、周自安副局长对该进行了安全检查，发现了“煤矿证照不全，通风系统不完善、使用化纤风筒，瓦斯管理不到位，火工产品和放炮管理不规范，安全监控系统未安装”等10条安全隐患，作出了“证照不全严禁生产，整改所提出的安全隐患，加快整合改造进度，加强现场管理严格各项管理制度”等现场处理决定。3月1日，祁阳县煤炭局根据湖南省人民政府深化煤矿整顿关闭专项行动的安排和永州市人民政府的统一部署，将该矿列为停产整顿煤矿上报并下达了停止一切生产经营活动的执法文书，并于3月2日送达煤矿，由煤矿负责采购和煤炭销售的地面管理人员谭国平代颜铁山签收并电话通知了颜铁山。3月3日上午9时，根据祁阳县分管副县长罗厚清的安排，阳汉平、周自安对该矿是否组织井下施工进行检查，在煤矿见到了谭国平，阳汉平问“你们煤矿动工没有？”，谭国平回答“没有”。阳汉平和周自安见没有施工的迹象就到其他煤矿检查去了。
㈢事故地点概况
事故地点发生在-150m水平西翼一煤上山掘进工作面回风流中（-150m水平西运输巷内）。该煤上山于2010年1月20日开始施工，至春节放假的2月5日止，已掘进了27m。3月3日零点班，由李兴华和成喜生两人带班分二个工作面作业，一个在-150m水平东运输巷掘进，一个在-150m水平西运输巷及煤上山维修，当班检查运输巷和煤上山瓦斯浓度为0.1%。3月3日8时，李兴华向唐俭生进行了交接班。3月3日早班（事故班）是春节复工后上山的第一个班掘进作业。施工工艺采用电煤钻打眼，爆破落煤，支护形式为木棚支护。通风采用5.5KW局扇压入式通风，局扇安装在2号通风上山距-150m水平西运输巷5m处新鲜风流中,风筒为彩条布化纤风筒，风筒直径为300mm，送风距离200m，放炮地点设在距工作面60米处的-150m水平西运输巷内。该煤上山掘进未编制作业规程和安全技术措施。
三、事故发生及抢救经过
3月3日早班8时，值班长唐俭生安排7人分二个工作面下井作业，其中安排大工唐春阳、唐智生和小工陈友元3人到-150m水平西翼一煤上山掘进；唐浩、邓家盛、邓安明、陈将衡4人到-150m水平东运输巷掘进。8时30分左右，唐俭生带领7名作业人员从主井坐人车下井。
8时35分，到达-150m水平车场后，唐俭生先与唐浩等4人到-150m水平东运输巷，在进行安全检查和工作安排之后，于9时10分左右离开该工作面到-150m水平西运输巷。14时28分左右，在-150m水平东运输巷掘进的邓安明等4人在完成打眼放炮出矸后提前下班，因没有到下班开人车的时间，就准备从风井步行升井，唐浩走在最后。14时30分左右，在-150m水平西翼一煤上山掘进的作业人员完成了工作面打眼、装药后，人员全部撤至距离上山斗口外侧30m左右的-150m水平西运输巷的放炮位置（在掘进工作面的回风流中），当班值班长唐俭生未检查瓦斯浓度。14时35分左右，大工唐春阳在未检查瓦斯浓度的情况下联线放炮。14时40分，唐春阳发现矿灯不亮（老式矿灯，三无产品），就拧开灯盖进行修理，产生火花，引发瓦斯爆炸。
事故发生后，15时42分，永州市煤炭矿山救护队赶到了现场，16时58分至17时12分，先后在-150m水平西运输巷找到唐春阳、唐知生、唐俭生和陈友元四名遇难者。17时37分，在风井-150m往下9m处，发现了受伤的小工唐浩，立即将其护送到地面送医院救治。17时42分，在风井-150m水平往上70m处，发现了邓家幸、邓安民和陈将恒三名遇难人员。23时25分，将七名遇难者遗体全部搬运出井，事故抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成7人死亡，1人轻伤，直接经济损失240.6万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.该矿为高瓦斯矿井，煤层瓦斯涌出量大，且-150m水平西翼一煤上山掘进工作面地质条件发生变化，瓦斯涌出异常；工作面局扇送风距离长，风筒直径小，且使用非阻燃的彩条布风筒漏风较严重，造成当头供风量不足。当工作面放炮后瓦斯涌出量急剧增大，供给工作面的风量不足以在短时间内稀释瓦斯，造成工作面回风流中瓦斯超限，并达到爆炸浓度。
2.事故当班未检查瓦斯，未进行“一炮三检”，且放炮地点设在回风流中。
3．当班大工兼班长唐春阳安全意识淡薄,自带三无产品的矿灯,在矿灯不亮时违章拧开灯盖进行修理时产生火花，引爆了瓦斯。
㈡事故间接原因
1．煤矿拒不执行安全监察监管指令，违法组织施工。该矿技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准，擅自组织施工，且拒不执行煤矿安全监察机构2009年6月18日下达的“责令停止施工”的监察指令。未执行祁阳县煤炭局2月1日下达的“责令你矿立即停止一切井下活动”和3月1日下达的“停止一切生产经营活动”的监管指令，仍违法组织工人下井作业。
2．煤矿安全管理混乱。一是局扇送风使用非阻燃的彩条布化纤风筒；二是瓦斯管理混乱，矿井属高瓦斯矿井，未安装安全监控系统，当班空班漏检，不执行“一炮三检”制度；三是放炮管理混乱，放炮由当班大工兼任，无专职放炮员，放炮地点设在回风流中；四是矿灯未实行统一管理，由职工自带淘汰的矿灯下井；五是煤矿技术管理不到位，该煤上山掘进未编制作业规程和安全技术措施。
3．煤矿安全教育培训不到位。从业人员和新工人上岗前的培训未按《生产经营单位安全培训规定》要求进行，工人安全意识淡薄，唐春阳和陈友元是新工人，只培训2天就下井作业。瓦检员和放炮员无操作特种作业人员资格证违规上岗。
4．安全监管工作不到位。祁阳县人民政府未明确有关部门及乡镇对煤矿的监管职责。祁阳县煤炭局对检查发现的“煤矿证照不全，通风系统不完善、使用化纤风筒，瓦斯管理不到位，火工产品和防炮管理不规范，安全监控系统未安装”等重大安全隐患未认真督促落实整改到位。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
㈠建议不再追究责任的责任人员
1．唐春阳，事故当班大工兼班长，自带三无产品的矿灯,在矿灯不亮时违章打开灯头盖进行处理时产生火花，引爆瓦斯。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2．唐俭生，事故当班值班长兼瓦检员，无瓦检员操作资格证。事故当班未检查瓦斯，未进行“一炮三检”，对工作面风量不足，瓦斯浓度超限未采取有效措施进行处理，对大工唐春阳违章处理矿灯制止不力，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议移送公安机关处理的责任人员
3.李兴华，安全生产副矿长兼总值班长，负责煤矿井下的安全生产工作。安全管理不到位，对工作面使用彩条布风筒，工作面风量不足等重大安全隐患未采取有效措施进行处理；3月2日祁阳县煤炭局对沙井煤矿下达了停止一切生产经营活动的执法文书，副矿长颜铁山在长沙得知情况后打电话要求李兴华“停止一切生产经营活动”，但李兴华拒不执行安全监管指令，3月3日早班仍安排8人下井作业，对事故负直接责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
4.李懂生，矿长，法人代表，该矿技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准，擅自组织施工，拒不执行安全监察监管指令，且未认真履行矿长职责。对事故负主要责任。建议撤销矿长资格证和矿长安全资格证，涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
（三）建议给予党纪和政纪处分的责任人员
5.邓时远，男，中共党员，祁阳县煤炭工业局安全监察股股长。对煤矿存在重大隐患督促整改监管不力，对煤矿违法组织施工没有采取有效措施予以制止。对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记大过处分。
6．唐渊明，男，中共党员。祁阳县煤炭工业局行业管理股股长，2010年1月1日借调到永州市煤炭行管办工作。对煤矿违法组织施工没有采取有效措施予以制止，对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第之规定，建议给予其行政记过处分。
7.刘志刚，男，中共党员，任祁阳县煤炭工业局副局长，分管行业管理股和机关财务工作，在两会期间具体负责沙井煤矿的安全监管工作。没有组织经常性的对责任矿井的安全生产监管，没有实行天天“包矿”督查，监管不到位。对事故负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记大过处分。
8.周自安，男，中共党员，祁阳县煤矿工业局副局长，分管煤矿安全监管工作。对煤矿违法组织施工没有采取有效措施予以制止；对元月23日发现的重大隐患督促整改不力，对事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
9.阳汉平，男，中共党员，祁阳县煤炭工业局局长、副书记。对祁阳县煤炭局安全生产监管人员要求不严，没有认真督促监管人员加强对煤矿隐患排查和整改，对事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
10.祁阳县人民政府未明确有关部门及乡镇对煤矿的监管职责,建议向永州市人民政府写出书面检讨。
(四)建议给予行政处罚的责任人和单位
11．颜铁山，副矿长，协助矿长李懂生负责矿内的全面工作和技术管理工作。该矿技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准，擅自组织施工；技术管理工作不到位，-150m水平西翼一煤上山掘进工作面未编制作业规程和安全技术措施。对事故负主要责任，依据《安全生产法》第81条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局给予行政处罚。
12．沙井煤矿，技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准，擅自组织施工，且煤矿拒不执行安全监察监管指令,于2010年3月3日发生一起较大瓦斯爆炸事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局给予行政处罚。鉴于该矿安全设施设计未经审查批复违法组织施工发生较大事故，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第5条规定，建议祁阳县人民政府依法关闭。
七、防范措施和建议
1．要依法办矿。煤矿必须取得“五证一照”方可组织生产；煤矿资源整合和技改扩能初步设计及安全专篇必须全部批复以后才能依法组织施工。除沙井煤矿外，祁阳县还有官山冲、张家塘等两个煤矿尚未取得安全专篇批复，必须立即停止施工或生产；其他煤矿也只能按批复的设计组织施工。
2．全面落实煤矿企业安全生产主体责任。县、乡政府及有关职能部门要督促所有煤矿企业健全安全生产责任制，完善各级领导、各部门、各岗位责任制，制订和完善作业规程和操作规程各项规章制度，逐步建立健全群众安全监督机制，完善安全生产管理机构，配备必须的安全生产管理人员和特种作业人员，严格执行矿领导跟班下井和隐患排查与报告制度，落实矿井应急预案的管理，加强对职工安全教育培训，提高职工安全意识和自救、互救能力。特别要督促煤矿加强“一通三防”管理，确保矿井的通风系统稳定可靠，保证采掘工作面所需风量，杜绝工作面无风、微风作业，防止瓦斯超限。严格执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度，严禁空班漏检。凡责任制不健全、不落实，安全管理机构不健全，安全生产管理人员和特种作业人员配备不足，管理人员和职工培训不到位的矿井，以及矿领导跟班下井和隐患排查与报告制度不落实的矿井，必须责令立即停产整改并依法给予行政处罚。
3．县、乡两级政府和有关职能部门要加强对整合技改扩能矿井的安全监管。一是加大对整合技改扩能矿井的检查、指导。督促、指导煤矿企业严格按照批准的设计和安全专篇组织施工，加快技改工程进度。整合技改扩能工作必须在2010年9月底前完成并提出竣工验收申请。到期仍不能完成整合技改的矿井，一律依法依规予以关闭。祁阳县政府要按照上述时限要求，与煤矿企业逐个签订责任状，采取切实有效措施，按工程量、进度排序，督促煤矿企业落实技改资金和责任人，严格按设计组织施工。煤矿安全监管部门必须定期检查和考核。二是强化整合技改扩能矿井施工监管力度。整合技改扩能矿井必须严格按设计的工程和进度组织施工。对未按设计的工程组织施工的，必须责令其停止施工，并依法查处。对拒不停止施工的矿井，应依法予以关闭。三是严厉打击整合技改扩能矿井违法生产行为。整合技改扩能矿井在整合技改扩能期间，一律不得在技改区域内组织生产。煤矿安全监管部门应当根据其技改工程量和施工进度，按月确定并公布其可提升出井并销售的工程煤量，可限量供应的火工产品型号和数量。凡发现整合技改扩能矿井在技改区域内组织生产的，必须严厉查处，依法予以打击。
4．祁阳县人民政府要切实加强对煤矿安全生产工作的统一领导。细化落实各产煤乡镇和各职能部门对煤矿的安全监管责任；采取公开招考方式录用煤矿安全专业技术人员充实到煤矿安全监管部门，加强监管力量配备；适时组织开展联合执法，加大对非法违法施工或生产行为的打击力度。当前，要严格按照湘证办明电〔2010〕6号和湘证办函电〔2010〕28号文件的要求和湖南省煤炭工业局等七厅局《关于深化煤矿整顿关闭专项行动的公告》等最新政策的要求，对沙井煤矿要依法实施关闭，并依法关闭“五类煤矿”、依法停产整顿“六类煤矿”，确保煤矿安全生产形势稳定好转。