1995 年12 月31 日18 时20 分, 盘江矿务局老屋基矿北三采区131211 采煤工作面发生特别重大瓦斯爆炸事故。在抢险过程中, 20 时19 分又发生第二次瓦斯爆炸, 共死亡65 人( 其中救护队员12 人) , 受伤24 人, 初步估算直接经济损失约371 万元。
事故发生后, 根据《特别重大事故调查程序暂行规定》( 国务院第34 号令) , 经煤炭工业部、劳动部、全国总工会、贵州省人民政府商定, 于1996 年1 月3 日, 成立了以煤炭部副部长王显政、贵州省副省长莫时仁为组长的部、省联合事故调查组。依据国家有关安全法律、法规和煤矿安全规章制度, 该事故调查处理情况如下:
一、矿井和采区概况
老屋基矿于1966 年开工建设, 1975 年9 月简易投产。设计四个采区, 生产能力90 万吨/ 年, 投产时只移交三个采区, 生产能力75 万吨/ 年。1993 年产煤71 万吨, 1994 年100 万吨, 1995年生产原煤101 万吨。立井开拓, 通风方式为多井口分区抽出式, 总排风量为9 823 m3 / min。运输方式为大巷使用3 t 矿车运输, 主井使用6 t 底卸式箕斗提升, 副井使用3 t 罐笼提升。由平田和兰田35 kV 变电站以6 000 V 电压等级向各采区供电。该矿井可采煤层为8 层, 总厚度为12 m, 现有储量14 328万吨, 其中A + B: 3 964 万吨; A + B + C: 7 875 万吨。主采煤层为12 # 层, 煤层厚度3 m, 煤层自燃倾向Ⅳ类, 属无自然发火倾向煤层, 煤尘爆炸指数为41. 98% , 属煤与瓦斯突出矿井。该矿北三采区位于矿井北部, 走向长1 980 m, 倾斜长1 300 m, 设计能力42 万吨/ 年, 1995 年产煤58. 3 万吨。发生事故的131211 采煤工作面开采12 # 煤层, 走向长800 m, 倾斜长90 m, 煤层平均厚度3 m、采高2. 5 m, 平均倾角14°。1995 年9 月9 日开采, 至发生事故时推进420 m。采煤方法为走向长壁后退式, 150 机组割煤, 全部垮落法管理顶板,单体液压支柱和1. 2 m 金属铰接顶梁配合2. 5 m 长钢梁支护。柱距0. 5 m, 行距1. 2 m, 最大控顶距5. 05 m, 最小控顶距3. 85 m。工作面绝对瓦斯涌出量为27. 9～28. 8 m3 / min , 地面建有瓦斯抽放站一座, 安设2 台SK - 60 瓦斯抽放泵, 用埋管方式抽放该采面上隅角瓦斯, 抽放瓦斯14. 9 m3 / min。工作面实际风量为1 506 m3 / min , 风排瓦斯13. 9～14. 8 m3/ min。防尘系统比较健全。
二、事故发生和抢救经过
发生事故的131211 采面在册职工174 人, 分为三班作业(8点至16 点、16 点至24 点为采煤班, 0 点至8 点为准备班)。事故发生时, 正值该工作面8 点班延点和16 点班人员到达工作面等待交接班时, 8 点班有35 人, 16 点班有38 人, 共73 人。12月31 日18 时20 分, 老屋基矿调度室接到北三采区调度电话汇报, 排风井口有一股黑烟上来, 井下有异常情况, 并已通知地面变电站切断电源。以后又接到报告, 听到131211 采面一声响。矿调度室于18 时35 分向局调度室汇报。副局长王海琛、邢祖禹, 总工程师康先海等局领导和局有关处室负责人接到局调度通知后, 于18 时50 分赶到老屋基矿, 并成立了以老屋基矿矿长任祖三为总指挥的临时抢险指挥部。在北三采区七亚变电所建立了以生产副矿长孔敢年为指挥长的井下指挥基地。局长宋福林、副局长杨开达到京开会回局闻讯后, 立即赶到北三采区组织抢救工作, 并成立了以杨开达副局长为总指挥, 王海琛副局长、康先海总工程师为副总指挥的抢险指挥部。局救护队接到命令后, 派出两个小队, 共16 名队员, 分别于18 时41 分和19 时15 分到北三采区入井抢险救灾, 从灾区营救出20 名受伤人员。正当继续搜寻、抢救其他遇险人员时, 20 时19 分又发生第二次瓦斯爆炸, 有4 名救护队员受伤自救升井。当时井下尚有65 人下落不明, 其中8 点班21 人, 16 点班32 人, 救护队员12 人。由于通风设施遭到破坏, 井下灾区情况不清, 灾情严重, 为防止灾害扩大, 指挥部决定将井下指挥基地移设在北二采区井底排水泵房,改从1350 大巷进入灾区探险。为加强抢险救护力量, 指挥部从火铺矿、土城矿调三个救护小队增援, 分别于12 月31 日23 时34 分和1 月1 日1 时33 分到达井下指挥基地。火铺矿两个救护小队, 一个小队在基地待命, 另一个小队从大巷到灾区探险, 抢救遇险人员, 到1 月1 日5 时55 分止, 该小队在131211 工作面进风侧抢救出14 名遇难人员。
12 月31 日, 省煤管局接到事故报告后, 调六支局救护队增援。局长、书记带领有关人员连夜赶到现场。六支局两个救护小队1 月1 日12 时30 分下井, 一个小队在基地待命, 另一个小队按指挥部确定的救灾方案进行侦察探险。主要任务是检测有关巷道有害气体和井下有无火源。13 时21 分、14 时1 分、19 时15分又听到从事故现场传来三声爆炸声。此时, 灾区情况十分复杂, 通风设施严重破坏, 抢救工作十分危险, 为防止灾情扩大,保证抢险救灾安全, 指挥部决定将井下救护人员撤到地面, 加强观测。
据观测, 从12 月31 日18 时20 分至1 月3 日16 时36 分,井下先后发生21 次瓦斯爆炸。根据灾情的发展和遇险人员所在位置, 判断灾区51 名遇险人员已无生还可能。为确保抢救人员的安全, 防止事故继续扩大, 抢险指挥部和事故调查组慎重决定, 对北三采区实行全区封闭, 注入惰性气体灭火。事故发生后, 各级领导极为重视和关怀。煤炭部、劳动部、全国总工会, 贵州省省委、省政府、省煤管局、省劳动厅、省安委会、省检察院、省监察厅、省经委、省总工会等有关领导, 六盘水市、盘县特区党政领导以及有关部门领导相继赶到事故现场, 组织抢险救灾工作。并到医院看望了在事故中受伤职工, 慰问了遇难职工家属。
三、事故性质及原因
经调查, 老屋基矿“12•31” 特大瓦斯爆炸事故是一起重大责任事故。事故的原因是:
1. 事故直接原因
131211 采煤工作面瓦斯绝对涌出量高达27. 9～28. 8 m3/ min ,采用工作面埋管抽放与通风相结合排放瓦斯, 抽放14. 9 m3/ min左右, 风排13. 9～14. 8 m3/ min。工作面实际风量1 506 m3/ min ,不能把工作面涌出的瓦斯有效地稀释到规定浓度以下, 致使工作面瓦斯长期处于临界状态, 有时超限。12 月31 日8 点班突击生产, 瓦斯涌出量增加, 工作面上出口压力集中, 加快了煤壁瓦斯涌出, 沿煤上山局扇在移动抽放管后, 继续运转, 再加上瓦斯抽放管位置滞后, 不能有效地抽放瓦斯, 造成工作面上隅角附近瓦斯积聚。通过调查取证和对现场作业状况分析, 认定是违章放炮产生火源而引起瓦斯爆炸。
2. 事故主要原因
(1 ) 安全第一的思想不牢, 重生产、重效益、轻安全。局、矿主要领导没有认真吸取“9•16” 瓦斯爆炸事故的教训, 制定有效措施, 加强“ 一通三防” 管理。该矿在转产经营承包过程中, 没有摆正安全与生产、安全与效益的关系。在工作面风量不足, 瓦斯超限问题长期得不到解决的情况下, 还突击生产。
(2 ) 安全责任制不落实, 现场管理混乱, 事故隐患得不到及时解决。由于没有认真执行各级安全责任制, 致使许多安全工作的规定、指令、制度没有得到认真贯彻落实。局、矿主要领导干部作风不扎实, 深入井下生产现场解决具体问题少; “三不生产”原则和事故处理“ 三不放过” 的原则执行不好; 违章指挥, 违章作业, 违反劳动纪律的“ 三违” 现象严重; 技术管理薄弱,131211 工作面作业规程风量规定与实际情况不相符, 没有及时根据实际情况进行修改和采取相关措施。
(3 ) 安全监督管理力量薄弱, 安全监督检查不力。在机构改革后, 错误地减少安全管理人员, 分管安全的领导兼管开拓准备工作, 精力不能集中, 削弱了安全检查力量, 不能对矿井的安全生产实施有效的监督检查, 对查出的问题也不能及时进行整改。
(4 ) 安全投入不足, 安全装备不完善。原有的瓦斯监测系统已损坏, 在不能修复时没有及时更换, 其他瓦斯检查仪器, 如便携式瓦检仪数量不足, 不能有效监测瓦斯变化情况。
(5 ) 职工队伍素质低, 安全技术培训不力。在矿、区管理干部中, 经过专业教育和专业培训的干部配备不足, 井下工人中特别是采掘一线, 农民轮换工多, 未按规定严格进行安全技术培训, 在这次事故遇难的采煤工中, 有10 人只培训7 天就下井工作, 造成素质低, 操作技术差, 安全意识淡薄。
四、建议防范措施
1. 认真贯彻落实“ 安全第一、预防为主” 的方针, 强化安全意识, 摆正安全与生产、安全与效益的关系。盘江矿务局老屋基矿继“9 • 16” 发生特大瓦斯事故死亡10 人, 又发生了“12•31”死亡65 人的特别重大瓦斯爆炸事故, 给国家和人民的生命财产造成重大损失, 在社会上造成极坏影响。这两起恶性事故均是由于安全第一思想树立不牢, 重生产、重效益轻安全和违反《矿山安全法》《煤矿安全规程》所造成。因此, 盘江局的各级领导要认真反思多次瓦斯爆炸事故的惨痛教训, 牢固树立安全第一思想, 正确处理好安全与生产、安全与效益的关系, 认真贯彻国家有关法律、安全生产方针、政策和煤炭行业安全法规; 建立健全各级领导安全责任制, 并抓好落实; 加强矿井灾害预防,每年必须制定灾害预防计划, 采取有效措施, 狠抓落实; 搞好职工法制教育, 自觉遵纪守法, 在生产过程中真正坚持“ 三不生产” 原则, 合理组织生产, 在无可靠安全措施的条件下, 坚决杜绝超能力生产、超强度开采; 严格执行《劳动法》, 杜绝工人延点作业; 认真吸取多次事故教训, 分析事故原因, 制定切实有效的整改措施。通过认真的思想整顿、作风整顿, 扭转当前安全生产的被动局面。
2. 建立健全通风瓦斯管理制度, 采取措施搞好“ 一通三防”, 杜绝瓦斯煤尘事故。盘江局是瓦斯灾害比较严重的矿区,近几年来, 机械化程度不断提高, 开采强度不断加大, 开采深度越来越深, 瓦斯灾害日趋严重。因此, 防治瓦斯是安全工作的重中之重, 必须认真贯彻落实《关于国有重点煤矿防治重大瓦斯、煤尘事故的规定》, 积极推广使用四项通风安全装备; 矿井、采区、工作面都必须保证通风系统合理、安全、可靠, 保证生产所需的风量; 建立健全包括瓦斯检查、瓦检员交接班、瓦斯报表审批、巷道贯通和盲巷管理、瓦斯排放、局部通风、安全装备管理、瓦斯抽放、防灭火、综合防尘等10 项瓦斯煤尘管理制度;改革瓦斯抽放方法, 变单一的采空区抽放为本煤层、底板预抽与采空区抽放相结合, 坚持先抽后采的原则; 合理安排采、掘、抽比例, 搞好采、掘、抽平衡; 严格瓦斯管理, 杜绝瓦斯超限作业; 同时, 要认真抓好瓦斯监测管理, 在高沼气、瓦斯突出矿井必须使用瓦斯监测系统监测瓦斯, 加大安全技术装备资金投入,提高装备水平和矿井抗灾能力。
3. 加强现场管理, 搞好事故隐患排查。各级领导干部要切实转变工作作风, 增强安全生产责任心, 深入生产现场, 在保证安全的情况下组织生产、指挥生产。按照《国有重点煤矿事故隐患排查制度》搞好事故隐患排查工作。对矿井生产过程中出现的事故隐患, 要及时发现, 按照业务保安责任制将事故隐患排查工作落实到各级领导和各业务保安部门; 坚决制止违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“ 三违” 现象; 加强放炮管理、保证做到“一炮三检” 和“三人连锁放炮”, 在高沼气、瓦斯突出矿井必须使用三级煤矿许用乳化炸药, 按规定使用“水炮泥” 封堵炮眼;强化井下电气设备管理, 严防电气设备失爆。
4. 搞好安监队伍建设, 强化安全监督检查。为了保证煤矿生产的安全监督检查, 局、矿都要按照《煤炭工业安全监察暂行规定》要求, 加强安监队伍建设, 建立健全安全监察机构, 完善安全监察制度, 配备同级副职安全监察局、处长, 专管安全监察与管理工作; 充实专业技术监察人员, 安全监察部门的主要领导一定要由精通煤矿安全技术管理的人员担任; 搞好安监人员的专业技术培训, 按规定持证上岗; 为保证安全监察工作顺利开展,要为安全监察部门配备安全检查装备。各级安全监察人员要坚持原则, 尽职尽责, 恪尽职守; 安全检查做到全员、全方位、全过程。对不负责任、玩忽职守的安全监察人员要严肃处理。
5. 强制安全教育和培训, 提高职工队伍整体素质。这次事故主要原因之一, 是管理干部和工人素质低, 安全意识差。因此, 要努力做到, 由业务熟练、技术素质高的人员担任安全生产的管理工作。对工人要按照“ 强制培训、分级管理、统一标准、考核发证” 的原则, 广泛深入地开展安全培训和教育工作, 特种作业人员要做到严格培训、严格考核、持证上岗。对新入矿的井下工人, 要按照《煤矿安全规程》, 认真组织培训。对各级领导干部, 特别是采掘区队长要加强“ 一通三防” 安全技术知识的培训和教育工作。
6. 搞好矿山救护队伍建设, 提高救护队伍的战斗力。盘江局要认真分析救护队在“9•16” 和“12•31” 两次抢险救灾中造成重大伤亡的原因, 吸取深刻教训, 对照《矿山救护规程》和《军事化矿山救护队管理办法》等有关规定, 找出差距, 抓好救护队伍建设。要加强救护队的领导力量, 配备强有力的领导干部和救护技术人员; 调整充实救护队员; 强化救护业务知识培训,提高救护队员素质; 加强救护队的训练, 规范救护队的行动, 不断提高救护队的战斗力; 改善矿山救护装备, 提高抢险救灾能力, 杜绝在抢险救灾过程中的人员伤亡。
五、对事故责任者的处理
1. 宋福林, 盘江矿务局局长、党委书记, 是全局安全生产第一责任者, 贯彻执行党的安全生产方针、政策不力, 没有认真吸取“9 • 16” 特大瓦斯爆炸事故教训, 重生产, 轻安全, 对“12•31” 事故负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。
2. 王海琛, 盘江矿务局生产副局长, 兼管安全。没有从“9•16”事故中认真吸取教训, 对老屋基矿“ 一通三防” 及生产管理中的隐患监督、检查不力。对这起事故负有安全管理领导责任, 给予行政记过处分。
3. 康先海, 盘江矿务局总工程师, 负责全局“一通三防”技术业务管理工作, 没有认真吸取“9•16” 事故教训, 对这起事故负有技术管理领导责任。给予行政记大过处分。
4. 张玉林, 盘江矿务局通风处处长, 管理全局“ 一通三防”工作, 对这起事故负有通风管理领导责任。给予行政记大过处分。
5. 任祖三, 老屋基矿矿长、党委书记。是矿安全生产第一责任者, 对党的安全生产方针贯彻执行不力, 没有正确处理好安全与生产、安全与效益的关系, 忽视安全, 片面追求产量, 没有认真吸取“9•16” 特大瓦斯爆炸事故的教训, 对各级安全生产责任制没有认真落实, 对这起事故负有主要领导责任。给予撤销老屋基矿矿长、党委书记职务的处分, 由司法机关审查处理。
6. 徐成邦, 老屋基矿党委副书记, 在安全管理工作中, 没有尽到齐抓共管的责任, 对这起事故负有一定的领导责任。给予党内警告处分。
7. 徐文聪, 老屋基矿总工程师, 负责全矿“ 一通三防” 技术业务管理工作, 对分管工作抓得不严、不细、不力, 致使矿“一通三防” 管理方面隐患严重, 未能从“9•16” 特大瓦斯爆炸事故中认真吸取教训, 对这起事故负有主要技术领导责任。给予撤销矿总工程师职务的处分, 由司法机关审查处理。
8. 孔敢年, 老屋基矿生产副矿长, 负责全矿生产管理工作,没有从“9•16” 事故中认真吸取教训, 重生产, 轻安全, 压任务, 应对生产管理过程中出现的“ 一通三防” 问题和隐患负主要管理责任。给予撤销副矿长的职务处分, 由司法机关审查处理。
9. 肖祥顺, 老屋基矿安全副矿长, 兼管开拓、准备, 对全矿“ 一通三防” 管理工作中存在的重要隐患查改不力, 对这起事故负有安全监督、检查不力的主要责任。给予撤销副矿长职务的处分, 由司法机关审查处理。
10. 王启国, 老屋基矿通风区区长, 负责全矿“ 一通三防”直接管理工作, 没有认真吸取“9•16” 特大瓦斯爆炸事故的教训, 对矿“ 一通三防” 中存在的问题, 没有及时采取有效措施认真处理, 责任制不落实, 对这起事故负有直接管理责任。给予撤销通风区区长职务的处分。
11. 黄照喜, 老屋基矿通风区副区长, 分管北三采区“一通三防” 管理工作, 对131211 采面多次瓦斯超限问题没有及时采取有效措施认真处理, 对这起事故负有直接管理责任。给予行政记大过处分。
12. 王忠俊, 老屋基矿通风区技术副区长, 对这起事故负“一通三防” 技术管理责任。给予行政记大过处分。
13. 纪业刚, 老屋基矿北三采区区长兼党支部书记。重生产、轻安全, 对生产管理和“ 一通三防” 中存在的隐患没有采取有效措施解决, 现场管理混乱, 对这起事故负有直接管理责任。给予撤销北三采区区长职务的处分, 并给予党纪处分。
14. 李由康, 老屋基矿北三采区跟班副区长, 在12 月31 日16 点班, 上班后未按时下井组织指挥生产, 严重失职。给予留用察看的处分。
15. 肖长林, 老屋基矿安监科安监员, 负责跟131211 采面16 点班, 事故发生后才下井, 严重失职。给予留用察看处分。
16. 朱学勋, 老屋基矿安监科负责131211 采面8 点班的跟班安检员, 当班没有在井下交接班, 严重失职。给予留用察看处分。
“12•31” 事故的直接原因是放炮引起瓦斯爆炸, 跟班队长彭召留, 跟班队长指定的临时放炮人晏新文, 瓦斯检查员王成珍, 对事故负有直接责任。均已在事故中遇难。
上述人员中是中共党员, 涉及党纪处分的, 按中纪委有关规定, 由所在党组织处理。
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