2003年8月19日9时30分，湖南省资兴祥和煤业有限责任公司11104回风巷掘进工作面发生一起瓦斯爆炸特大伤亡事故，造成10人死亡，1人轻伤。
事故发生后，国家煤矿安全监察局、湖南省委、省政府领导对事故抢救工作做出重要指示。湖南省安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局局长谢光祥亲临现场，代表省政府慰问遇难者家属、指导事故抢救工作。省有关部门及郴州煤矿安全监察办事处领导赶至现场指导抢救工作，当地政府对救护善后工作给予了极大支持和帮助。
事故抢救工作结束后，湖南煤矿安全监察局立即聘请专家组对事故进行技术鉴定。
9月16日，湖南煤矿安全监察局依照《煤矿安全监察条例》规定，经湖南省人民政府同意，成立了以湖南煤矿安全监察局副局长严寅初任组长，省委企业工作委员会、省监察厅、省公安厅、省总工会、省煤炭局、省检察院为成员单位的事故联合调查组。
事故联合调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘察、调查取证和技术认定，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。
一、事故概况
1.事故单位：资兴祥和煤业有限责任公司。
2.隶属关系：湖南省资兴矿业集团有限责任公司。
3.事故发生时间：2003年8月19日9时30分。
4.事故发生地点：11104回风巷掘进工作面。
5.事故类别：瓦斯爆炸。
6.事故性质：责任事故。
7.事故伤亡情况：死亡10人，轻伤1人。
8.直接经济损失：109.38 万元。
二、矿井基本情况
1.祥和公司基本情况
资兴祥和煤业有限责任公司，前身为湖南省资兴矿务局宇字煤矿（国有重点矿）。2001年2月13日，根据国家有关规定，宇字煤矿实施政策性关闭破产，由资兴矿务局宝源煤矿出资145万元购买宇字煤矿原煤生产区，重组为“资兴祥和煤业有限责任公司”，并经省有关部门重新核发了“三证”(采矿许可证、生产许可证、矿长资格证)。湖南省工商行政管理局正在核发其工商营业执照。
宝源煤矿聘任方杰瑞为祥和公司总经理，赵新文为公司副总经理（总支书记）。祥和公司以公司总经理为首的领导班子集体向宝源煤矿承包经营。
祥和公司的安全生产由资兴矿业集团实行统一管理，统一考核，并纳入宝源煤矿的统一管理之中。
祥和公司现有员工390余人，下设生产技术、机电运输、通风安全、财务劳资、供应销售部和三个采煤队、三个掘进队、一个运输队、一个机电队、一个机修厂。
2.矿井概况
矿井位于三都矿区北端的宇字井田，呈单斜构造，总含煤层数为10层，煤（岩）层倾角16°－26°。
公司主采IV煤层、IX煤层、X煤层。其中X煤层为复合煤层，上分层煤厚0.2－1.8m,平均厚为1.5 m，下分层煤厚0.4－1.0m，平均厚为0.5 m；X煤老顶为细－中粒砂岩，厚7－27m,平均11m；直接顶为砂质泥岩，厚0－7.5m,平均3.0m，一般随放顶而垮落；底板为灰黑色的砂质泥岩，厚为1.5－35.4 m，平均9.81m。
原矿井设计生产能力为45万吨/年，核定生产能力为21万吨/年，实际生产能力为9万吨/年，今年生产计划安排年产量8万吨。矿井采用平硐暗斜井开拓，分上、下两个生产水平，一水平标高为＋210m，二水平标高为－100m。现有22、41两个生产采区，11采区为准备采区。
矿井采用中央并列式通风方式，两台主扇型号为：4－7－№11－20B，电机功率为155kw，另一台功率为115kw。矿井总进风量1540m3/min,总排风量1804m3/min。
2002年瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井，矿井相对瓦斯涌出量为2.04 m3/t,绝对瓦斯涌出量为0.3 m3/min。煤尘具有爆炸性。煤层无自然发火现象。
3.事故采区概况
事故发生在11采区。原宇字煤矿在该采区开拓了部分主体工程，后于80年代初停止施工而封闭。2002年4月祥和公司启封重新进行施工，至事故发生时采区已准备出1196工作面，11104工作面正在掘进回风巷（已掘75 m）。
祥和公司重新施工后，没有编制采区设计（原宇字煤矿11采区设计已丢失），也没有编制11104工作面回风巷掘进作业规程，只有一份未经审批的安全技术措施（草稿）。
11采区轨道上山第一、第二甩车道分别联通11采区溜煤上山（回风上山），但在两联通巷道内均未设置风门等通风设施，另外11采区煤仓与＋210水平运输大巷和采区溜煤上山联通，煤仓下部未安装斗口门，上部平台巷道未设通风设施。因此造成采区进、回风道之间有3条风流短路，轨道上山总供风量不足。11采区下车场与采区总回风巷的联络巷内两座风门未联锁。
发生事故的11104掘进工作面位于采区上部，其回风经采区溜煤上山下行串入正在作安装准备的1196工作面，然后再串入1196风巷绕道石门掘进工作面，泛风经1196工作面材料上山下行进入11采区总回风巷。串联工作面的风流中没有装设甲烷断电仪。
7月29日11104回风巷与溜煤上山贯通，采区负压通风系统形成，原安装在11采区轨道上山第二甩道处的局部通风机（5.5kw），8月3日更换后(4.4kw)上移到第三甩道以下，祥和公司通安部未及时调整通风系统，也没有对新系统的风量进行正规的测定和分配。事故后经模拟实测风量，11104掘进工作面的局部通风机供风量不足。
4.安全监管情况
集团公司内部职能部门，不定期对祥和公司进行安全检查，安全小分队每月定期对祥和公司进行一次安全检查，集团公司也行文要求宝源煤矿将祥和公司的安全管理纳入全矿的统一管理之中。宝源煤矿安全生产部门每月对祥和公司进行一次安全生产大检查。祥和公司内部设置了安全生产负责人、安全生产管理部门、专职安监瓦检员等等。
2003年7月25日，郴州煤矿安全监察办事处对祥和公司11采区1196工作面进行了安全监察，提出了六条“一通三防”方面的事故隐患，要求限期整改。
2002年5月14日，祥和公司发生了一起采煤工作面瓦斯爆炸重大事故，死亡5人。事故有关责任人员受到了党纪政纪处分，其中方杰瑞（祥和公司总经理）、陈光新（祥和公司副总经理）、陈永兴（祥和公司副总经理兼总工程师）受到了撤职处分，但至“8·19”事故发生时，以上3人仍在祥和公司主要负责人的岗位上工作。
三、事故发生经过及抢救情况
8月19日早班（八点班）， 11采区安排作业人员共计25人。
11104回风巷区域内共有11人作业。掘一队9人，其中6人在11104回风巷钉道搞文明生产、1人接风筒、2人（罗冬日、易安荣）在溜煤上山下部搞修理；机电队安排电工段唐雄到11104回风巷检修电煤钻；另有安监瓦检员1人。
掘四队14人分二组作业，一组8人由肖知宝带领在1196风巷绕道石门掘进工作面作业；一组6人由黄金明带领在1196工作面运道安装溜子。
8时20分左右，各队作业人员下井。
9时10分左右，掘一队罗冬日（事故幸存者）和易安荣到达作业地点，先到11采区下部车场推矿车，然后又到11溜煤上山下部抬钢轨。抬完钢轨后，罗冬日和易安荣就沿11溜煤上山往下走，当到达溜煤下山落底处时，罗冬日突然感觉到有一股大风从背后吹来，2人当即推倒在地，罗冬日受伤，易安荣被撞死，此时约9时30分。
与此同时，正路过1196工作面运道的掘四队队长肖知宝听到类似放炮的巨大爆炸声（他特地看了手表，时间是9时30分），紧跟着一股强风将肖知宝和1196运道安装溜子的多人矿帽吹掉。肖知宝意识到发生了事故，立即跑到229采区变电所挂电话向调度室报告，随后又返回到溜煤下山察看情况，与人一起将受伤的罗冬日抢救至11采区下车场。此时，在1196工作面和1196风巷绕道石门工作的人员也全部撤离井下。
9时37分，祥和公司调度室接到井下事故电话，立即向公司领导作了汇报，并通知公司救护队下井抢救。
9时50分，祥和公司救护队下井，救护队员行至11采区下车场遇到肖知宝等人，确定是发生瓦斯爆炸，立即向公司调度室作了汇报，公司调度室随即向宝源煤矿调度室作了报告。
10时35分，资兴矿业集团调度室接到宝源煤矿调度室打来的事故电话，立即向集团公司领导汇报，并通知救护队出发抢险。集团公司领导当即赶赴事故现场，成立抢救指挥部组织抢险。
10时40分，集团公司救护队赶赴事故现场。
11时30分，集团公司救护队在11轨道上山第一甩车道发现一名遇难者并将其运走。越往里侦察，瓦斯与一氧化碳浓度越高，到第三甩车道下10m左右处一氧化碳浓度达7900ppm、瓦斯浓度为6%。11104回风巷和溜煤上山接口处，巷道垮落严重(平距约20m，高度约8m)且有继续冒落的危险。
18时，救护队按指令完善通风设施，安装局部通风机，排放瓦斯和有害气体。指挥部组织人员抢修垮落巷道。
20日16时，救护队员从垮落区上部空顶处进入11104回风巷掘进工作面，发现9名遇难人员。
20日23时，按指挥部命令，救护队将遇难人员运至下车场。
22日2时40分，遇难人员全部搬运出井，抢救工作结束。
本次事故共死亡10人，伤1人。
四、事故原因分析
经专家技术鉴定、事故联合调查组下井现场勘察和组织人员对事故采区进行事故前通风系统状况的模拟试验，综合调查问话笔录等有关证据材料，认定本次瓦斯爆炸事故爆炸中心位于11104风巷掘进工作面当头退后13m处。事故原因如下：
㈠直接原因
1.瓦斯积聚原因
①11采区通风系统不完善。11采区煤仓、11轨道上山第一、第二甩车道在与回风系统联通的三处巷道内均未设置风门等通风设施，造成三处新鲜风流短路；11104风巷掘进工作面与11溜煤上山贯通后，未及时调整通风系统。造成了11轨道上山全风压供风不足（计算最小需风量为157m3/min，实际全风压供风量只有72m3/min）。
②巷道空顶严重，空顶处局部瓦斯积聚。11104风巷从当头退后20m范围内，巷道空顶严重，最大空顶2.1m，最大断面9.2m2（设计高度为2m、断面为4.2m2），因局扇供风不足（50 m3/min）导致11104风巷风速过低（0.09m/s），不能有效排放瓦斯，造成巷道空顶处局部瓦斯积聚。
③局部通风管理不到位。11104回风巷与溜煤上山贯通后，局部通风机上移安装地点全风压供风量小于局部通风机的吸风量，造成局部通风机供风不足，风筒出口风量小（设计需风量80m3/min，实际风量40—60m3/min），且11104风巷掘进工作面风筒口距工作面当头距离达9m，不能有效排除工作面当头瓦斯，引起局部瓦斯积聚。
2.引爆火源
11104风巷电煤钻未安装电煤钻综合保护装置，在当班电工检修电煤钻插销和开关时，值班长带电操作失爆的电煤钻插销，产生电火花，是本次瓦斯爆炸的火源。
综上所述，本次事故发生的直接原因是：在11104回风巷掘进工作面迎头20m内空顶高1-2m，长期积聚有高浓度瓦斯；事故上班风筒落后9m，加上当头供风风量不足，造成了当头瓦斯积聚。早班接风筒作业过程中风流从接口处吹出并变向，将积聚在空顶处的高浓度瓦斯排出，同时风筒风流也将当头瓦斯排出，使掘进当头回风流中的瓦斯浓度达到爆炸界限，并遇正在带电操作电煤钻插销时产生的电火花，引起局部瓦斯爆炸。
㈡间接原因
1.安全管理体制不健全。祥和公司自成立以来，集团公司、宝源煤矿、祥和公司三方在安全管理上没有理顺其关系、明确其职责，没有建立与之相适应的安全管理机制。集团公司虽然要求宝源煤矿将祥和公司的安全管理纳入全矿的统一管理之中，但没有明确具体的工作要求和考核办法。宝源煤矿没有认真履行对祥和公司的安全管理职责，以包代管。祥和公司安全生产责任制和部门业务保安制不落实。
2.现场管理混乱。一是11采区溜煤上山与11104回风巷贯通后，未及时调整通风系统，未按《规程》要求测定11采区风量，通风报表数据失实。二是顶板管理差，巷道冒落超高，没有及时支护，造成巷道空顶严重。三是瓦斯检查制度不落实，工程技术人员、管理人员、班长、流动电钳工下井都没有携带便携式甲烷检测仪，致使瓦斯超限未能及时发现。
3.技术管理不到位。祥和公司没有编制《2003年矿井灾害预防与处理计划》，11采区无设计，11104风巷掘进无作业规程。
4.没有认真吸取事故教训。2002年5月14日，祥和公司发生了一起瓦斯爆炸重大事故，但集团公司、宝源煤矿、祥和公司没有认真吸取事故教训，没有积极采取措施整改事故隐患。对事故有关责任人没有落实党纪、政纪处分，特别是2002年12月11日，宝源煤矿组织选举，使受撤职处分的事故责任人（方杰瑞、陈永兴、陈光新）继续担任祥和公司主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第81条的规定。
5.安全投入不足。祥和公司安全投入不足，没有装备便携式甲烷检测仪，掘进工作面没有装备甲烷传感器，被串联工作面的风流中没有装设甲烷断电仪，掘进工作面没有安装电煤钻综合保护装置。集团公司和宝源煤矿对祥和公司的年度安全投入计划既没有审定，也未督促其落实。
6.安全教育培训不到位，职工违章作业现象严重。事故当班值班长、电工违章带电检修电煤钻，安监瓦检员没有及时检测瓦斯及时发现作业地点瓦斯超限。
五、防范措施
1.资兴矿业集团要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》和国办发58号、60号、国办明电36号文件精神，依法理顺破产重组企业的安全管理体制，明确矿业集团、直属矿、重组公司三者之间的安全管理关系，建立相应的约束机制，落实安全生产责任制。各矿与承包单位签订合同时，应签订专门的安全生产管理协议，对安全生产工作实行统一协调、统一管理，防止以包代管。同时建立矿业集团安全监察员派驻制度，强化日常安全检查和监督，及时发现和排除隐患，确保安全生产。
2.举一反三，在全公司范围内，全面开展安全治理整顿。集团公司要认真吸取“8·19”事故的惨痛教训，结合当前存在的不安全因素，开展安全大反思活动，深挖思想，找出差距，采取对策，全面开展安全治理整顿。各单位主要领导带队组织地毯式的安全大检查，排查井下重大事故隐患，特别是“一通三防”方面的隐患，要坚决采取果断措施，及时消除。凡通风系统不合理、通风设施不全、局部通风管理混乱、瓦斯超限、超通风能力生产、安全监测仪器仪表配备达不到《煤矿安全规程》规定的、有失爆设备的矿井一律停产整顿，坚决扭转现场管理的混乱局面。
3.矿业集团及所属单位各职能部门要认真履行职责，坚定不移地贯彻、落实安全生产法律、法规和有关规定，强化安全生产责任，不断完善管理制度，加强监督检查和业务保安，及时发现并消除隐患。进一步加强岗位安全责任制管理，对工作中发现的问题按照各自的职责进行处理。建立检查责任追究制度，坚持谁检查，谁负责的原则，对把关不严的检查人员，因检查过错发生重大事故的人员要负连带责任。坚决杜绝安全工作中不负责任、敷衍了事的现象。
4.认真贯彻落实煤矿安全监察机构的安全监察指令。对煤矿安全监察机构下达的事故批复意见，要一丝不苟地贯彻执行，因事故受撤职处分的责任人要坚决处理到位，决不姑息迁就。对煤矿安全监察机构提出的安全监察意见，必须督促各煤矿按要求整改到位。
“8·19”事故联合调查组
二〇〇三年十月