2003年10月6日11时20分，湖南省娄底市涟源市安平镇联营煤矿+150水平南大巷石门掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，10人死亡、3人受伤（事故发生后，联营煤矿汇报：当班下井16人，其中死亡3人、失踪4人、生还9人）。
接到事故报告后，娄底市副市长王善明及有关部门领导、娄底煤矿安全监察办事处领导等相继赶赴事故现场，指导抢救工作。涟源市市委、市政府领导及涟源市有关部门领导赶到事故现场并成立了事故抢救指挥部。事故抢救指挥部根据联营煤矿汇报的事故伤亡情况，组织抢救出了7名遇难矿工后撤离。事故抢救指挥部撤离后，联营煤矿自行组织抢救出了另外3名被突出煤矸埋住的遇难矿工。
10月10日开始，省、市地方政府及煤矿安全监察部门，陆续接到了“事故死亡人数不实”的群众举报，引起了各级政府和部门的重视，因此于10月13日组织了省、市、县（市）三级联合调查组，对事故隐瞒情况进行了调查。
10月27日，湖南煤矿安全监察局依照《煤矿安全监察条例》的规定，经湖南省人民政府领导同意，组成了以湖南煤矿安全监察局副局长严寅初为组长，省监察厅、省公安厅、省总工会、省煤炭局、省检察院和娄底市人民政府及有关部门为成员单位的联合调查组，按照“四不放过”的原则，对事故进行了全面的调查（事故联合调查组人员名单见附件一）。同时，事故联合调查组聘请专家对事故原因进行了技术鉴定（事故技术报告见附件四）。
事故联合调查组按照尊重科学、注重事实的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故经过和原因，查明了事故隐瞒经过和责任，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故相关责任者提出了处理建议。
一、矿井基本情况
（一）矿井由来
联营煤矿位于涟源市安平镇石等村。该矿于1986年3月由村民集资开办，1987年投产。1991年吴修治等6人以27万元买下合伙经营，1995年吴修治独资经营。联营煤矿设计生产能力为1万吨/年，实际生产能力约2万吨/年。该矿现有职工60余名，均为农民协议工，煤矿法人代表吴修治。
（二）企业经济性质
该矿属私营企业。
（三）经营管理方式
该矿属个体经营方式，煤矿法人代表吴修治担任矿长，负责全矿的安全、生产、销售等全面工作，同时聘请了1名技术负责人和3名安全生产负责人。
（四）持证情况
该矿于2002年通过煤矿安全治理整顿验收合格，并换发了新的证照。采矿许可证由湖南省国土资源厅核发，证号为4300000330017，有效期2年（2003年1月至2005年1月）；煤炭生产许可证由湖南省煤炭工业局核发，证号为X181003050，有效期2年（2003年7月9日至2005年7月8日）；矿长吴修治持有《矿长资格证》，有效期至2003年12月；新的工商营业执照正在换发之中。
（五）矿井开采自然条件
联营煤矿位于渣渡矿区浆江井田45至47勘探线之间，开采石炭系测水组煤层。该地层共含煤7层，自上而下命名为1-7煤层。其中1、2、4、6、7煤层不发育，全井田范围内不可采，3煤局部可采，5煤有两个分层，分别为5上和5下煤。5上煤为主要可采煤层，煤质为黑、钢灰色，玻璃、金属光泽，具粒状结构之粉煤，以亮煤、镜煤为主，含少量丝炭，节理发育，抗压强度小，容易破碎，属中灰低硫高发热量优质无烟煤，可供动力及民用。5上煤直接顶板为粉砂质泥岩，老顶为石英砂岩，底板为黑色泥岩、夹菱铁矿结核细砂岩，直接顶板和底板均为不透气性岩层。
该区域次一级褶曲发育，褶曲轴近走向展布。事故地点就处于次一级向斜的轴部。褶曲两翼构造相对简单，轴部较复杂。地层倾角一般在15°至30°之间。
矿井绝对瓦斯涌出量为1.07 立方米/分，相对瓦斯涌出量为36 立方米/吨，5煤层瓦斯含量为35立方米/吨，属煤与瓦斯突出矿井。煤层无煤尘爆炸倾向性，煤层不自燃。
（六）矿井各环节状况
1.开拓方式。联营煤矿采用斜井开采，主斜井井口标高为+245米，倾角为28°，落底标高为+147米，全长212米。风井井口标高为+243米，倾角为28°，落底标高为+163米，全长150米。该矿目前为一个水平开采，水平标高为+150米，该水平以上煤层大部分被开采，事故时所有采煤工作面均为残采工作面。主斜井落底后，在向斜轴部沿煤层走向布置主要运输大巷。从主斜井落底处往前约90米处开始，运输大巷分别沿向斜南、北两翼布置。
2.通风方式。该矿采用中央并列式通风，地面安装两台型号为YB60№-90风机，抽风机功率为11kw，通风能力为150-660立方米/分。2003年7月瓦斯鉴定时矿井总进风量为236立方米/分。
3.提升、运输系统。采用人力装车、运输大巷人力推车、斜井串车提升。
4.供电系统。由安平变电站1万伏到矿变电站，再送至主井车场变电站，380伏送至各作业地点。该矿自配发电机一台作备用电源。
5.排水系统。矿井采用一级排水。该矿水文条件简单，主要受大气降水影响，矿井正常涌水量为10吨/小时。
（七）安全管理机制
联营煤矿属私营企业，其投资人、法人代表、矿长吴修治是该矿安全生产第一责任者。该矿聘请1名技术负责人、2名安全生产负责人、1名机电负责人负责全矿的安全生产工作，没有设置专门的安全管理机构和专职瓦斯检查员。
（八）事故前政府及部门管理情况
涟源市煤炭局安监员、安平镇安监站安监员实行分片负责。联营煤矿由市煤炭局安监员夏义长、镇安监站安监员刘平全负责监管。事故发生前，市煤炭局、镇安监站多次对该矿进行了安全检查，发现了反向风门、避灾峒室失修严重、巷道断面小、未落实“四位一体”综合防突措施等事故隐患，并下达了执法文书。2003年2月18日，娄底煤矿安全监察办事处对该矿进行了安全监察，发现该矿“四位一体”防突措施不到位、无瓦斯监控系统、无“三专两闭锁”等事故隐患，责令立即停止作业并限期达到要求。但该矿没有认真进行整改，直到事故发生时，这些事故隐患仍然存在。
（九）发生事故时煤矿的状态
事故发生时，该矿采掘作业地点和维修作业地点比较集中，井下作业人员较多。北翼布置1个巷道式采煤工作面、南翼沿上山布置了2个巷道式采煤工作面、2个风巷维修工作面、1个南大巷石门掘进工作面（发生煤与瓦斯突出的地点）。该掘进工作面是从向斜南翼作石门穿过顶板岩层揭穿向斜北翼煤层。石门掘进9米后，于2003年10月5日部分揭穿了向斜的北翼煤层，揭穿煤层时未发生煤与瓦斯突出。在石门揭煤过程中，该矿未按《煤矿安全规程》的要求编制《石门揭煤设计》，也未编制《石门揭煤安全技术措施》和《掘进工作面作业规程》，未严格执行“四位一体”综合防突措施。
二、事故简要经过及抢救过程
2003年10月6日上午7时40分，联营煤矿副矿长兼井下值班长吴斗山主持召开了当班进班会。当班下井19人，进班会上共安排了六个地点作业，分别是：北大巷采煤工作面4人采煤、运输大巷1人推车、南大巷石门掘进工作面3人掘进、南大巷上山工作面6人采煤、总回风巷维修工作面4人维修、带班长为吴斗山。
上午8时开始下井。下井后，吴斗山先到北大巷采煤工作面检查了安全情况，然后到南大巷石门掘进工作面。掘进工作面有上班放炮落下的煤矸，该当头作业人员进班后就开始出矸清煤，准备支护。最后吴斗山就到了南大巷上山采煤工作面。其余作业人员均在各自的作业地点作业。
11时20分，在上山工作面采煤的吴利安、吴有桃、吴斗山听到了一声闷响，他们看到风流中煤尘飞扬，意识到发生了煤与瓦斯突出，先后6次试图向外逃生，但终因瓦斯浓度太高，呼吸困难，均告失败。在当头里呆了一个多小时，待瓦斯浓度下降后，三人经由溜煤下山外逃，在外逃途中先后发现了死者吴建成、吴扣林和伤者贺兵，后在大巷里碰到联营煤矿组织下井救护的人员。待救护人员将贺兵背至大巷后，吴斗山、吴利安、吴有桃出井。与此同时，在北大巷作业的4人感到头昏，先后向外撤去。
事故发生后，该矿矿长吴修治组织4人下井进行抢救，下井人员发现已有3人死亡，9人生还（其中3人受伤），其余人员下落不明。
涟源市救护队于10月6日11时55分接到事故报告，立即出动，于12时56分到达煤矿井口，并下井进行现场侦察。经过两次下井侦察，在井底车场发现了3名受伤人员，安排抢救出井送往医院。在南运输大巷发现3名遇难者、回风巷发现3名遇难者。
10月6日15时50分，成立了由安平镇党委书记戴新年任指挥长的事故抢救指挥部。为了抢救其他的遇难人员，指挥部安排涟源市煤炭局编制了《事故抢救方案及安全技术措施》，由镇安监站负责井下值班，煤矿组织对事故现场进行清理。经过4个小班的现场清理，共清出煤矸28车，清理巷道21米，于10月7日17时30分左右发现并抢救出第一名被突出煤矸埋住的遇难人员。10月7日23时至24时，最后3名遇难人员被找到并运送出井。至此，事故抢救结束。事故现场示意图见附件三、事故救护报告见附件五。
三、事故隐瞒经过
事故发生后，联营煤矿矿长吴修治立即组织张楚升等4人下井进行抢救，张楚升等4人下井后发现南大巷中已有3名矿工遇难、3人受伤，其余人员下落不明，估计在该石门掘进工作面作业的3人已经遇难，于是立即出井向吴修治作了如下报告：①井下已发现死亡3人；②在掘进工作面作业的3人肯定已经死亡；③推车工和其他作业人员生死不明。据张楚升交待，吴修治听了情况后指示他：如果事故出得小，就如实报告，如果事故出得大，则只报死了6人或7人。随后，他委托其弟弟吴修常负责处理善后事宜，自己则逃离当地不知去向。张楚升根据吴修治的安排，对前来救援的救护队、有关领导报告说此次事故“3人死亡，4人下落不明。”并提供了一份当班下井16人，其中死亡3人、失踪4人、生还9人的名单。
救护队经过2次下井侦察，发现了6名遇难矿工和3名受伤矿工。事故抢救指挥部根据联营煤矿提供的下井人员名单和发现的遇难人数及生还人数判断还有1人被突出煤矸埋住，因此立即制定抢救措施、组织人员进行清煤。10月6日24时左右，指挥部决定留下镇安监站人员现场值班，其他人员撤离。经过4个小班清理找到1名遇难者后，安监站值班人员认为全部遇难人员已经找到，也就离开了事故矿井。事故抢救指挥部所有人员离开后，联营煤矿立即组织人员继续清理突出煤矸，经过不到半小时的清理，立即找到了另外3名被煤矸埋住的遇难矿工，又经过1小时左右，矿方就与这3名遇难者家属签订了善后处理协议，尸体由其家属运走，这3名遇难者就被故意隐瞒下来。
四、事故发生时间
2003年10月6日11时20分。
五、事故发生的地点
联营煤矿+150水平南大巷石门掘进工作面。
六、事故类别
煤与瓦斯突出事故。
七、事故伤亡人员情况
死亡10人、轻伤3人（事故伤亡人员名单见附件二）。
八、事故直接经济损失
直接经济损失94.1万元,其中人身伤亡后所支出的费用55.1万元，善后处理费用39万元（直接经济损失表见附件六）。
九、事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
十、事故原因
涟源市安平镇联营煤矿“10·6”煤与瓦斯突出特大伤亡事故共突出煤矸50吨，涌出瓦斯4000m3，造成进风巷风流逆转距离达200米。事故联合调查组经过调查分析，认定本次事故的原因如下：
（一）直接原因分析
1.该石门掘进工作面位于向斜轴部，煤层所受到的残余构造应力较大；同时，由于煤层顶、底板受挤压应力作用，顶、底板瓦斯放散条件变差，煤层瓦斯富集条件变好。上述两个因素的作用，致使该处煤与瓦斯突出危险性增大，这是本次煤与瓦斯突出的客观因素。
2.该矿南大巷处于向斜南翼，南大巷沿煤层走向掘至141米处接近向斜轴部，为了进入向斜的北翼煤层，该巷道向北开门转弯作石门，石门进入顶板岩层后，又掘进了9米后见煤，2003年10月5日早班揭开部分煤层。在石门揭开突出危险煤层的过程中，未执行综合防突措施，致使该处煤与瓦斯突出能量未能得到有效消除。
3.10月6日早班安排该石门掘进作业，当班作业人员在支护时用手镐挖柱窝、扩帮，诱导此次煤与瓦斯突出事故的发生。
4.矿井通风系统不合理。上山采煤作业地点局扇串联通风，即南大巷石门揭煤工作面的回风为该局扇的进风；矿井主要回风大巷严重失修，巷道断面很小，通风阻力较大，使得煤与瓦斯突出时瓦斯逆流距离增加。所以，矿井通风系统不合理是造成本次事故扩大的直接原因。
5.井下作业人员未随身携带隔离式自救器；各作业点未设置避灾硐室，也是造成本次事故扩大的直接原因。
（二）间接原因分析
1.生产布署不合理。该矿事故当班安排了三个地点采煤、一个地点掘进、二个地点维修巷道等作业，作业地点过于密集，导致各作业地点无法形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》第114条的规定。
2.安全投入不足。未建立瓦斯抽放系统，没有进行瓦斯抽放；该矿未严格按《煤矿安全规程》第158条的要求装备安全监控系统；南大巷掘进工作面、回风风流、北大巷采煤作业地点、南大巷上山采煤工作面等均未设置瓦斯监测探头；未按《煤矿安全规程》第149条的规定配备专职瓦斯检查员；井下作业人员未随身携带隔离式自救器；反向风门和避灾硐室长期失修等等。
3.技术管理不到位。南大巷石门掘进工作面未按《煤矿安全规程》第15条的规定编制《掘进工作面作业规程》，也未按《煤矿安全规程》第199条的规定编制《石门揭煤设计》和《石门揭煤安全技术措施》；未按《煤矿安全规程》第12条的规定及时填绘反映生产实际的《采掘工程平面图》和《通风系统图》。
4.安全管理不力。事故前，各级、各部门多次对该矿进行安全检查，一些重大的事故隐患没有被发现；对检查出来的事故隐患也没有采取有效措施督促整改，导致事故隐患长期存在。
十一、防范措施
1.认真吸取事故教训。要深入开展煤矿专项整治，严格按照国务院办公厅《关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》（国办发[2003]58号）的要求，对涟源市境内所有煤矿加大监管力度。监管的重点是煤矿内部安全生产责任制和各项规章制度是否建立并落实到位，“一通三防”等安全设施的建设是否符合规定要求，煤矿安全规程和技术规范是否严格执行等。
2.严格执行“四位一体”综合防突措施。对未认真执行“四位一体”综合防突措施的矿井必须责令立即停产整顿，特别是石门揭煤必须编制专门设计、采取防突措施，并报主管部门审批后，严格按照措施和审批意见进行施工。
3.加强煤矿安全生产技术力量。加大对灾害严重矿井，特别是煤与瓦斯突出矿井技术负责人的监督力度，建立煤矿技术负责人的管理制度，建议所有煤矿技术负责人必须报煤炭主管部门审查、备案，严格把关。
4.加强对各类煤矿生产系统方面的事故隐患排查。要加大对煤矿生产布置、通风系统、防排水系统、综合防尘系统、供电系统等各大安全生产系统的安全检查力度，建立事故隐患排查制度，对存在生产系统不合理、不可靠的矿井，必须责令停产整顿，经停产整顿仍达不到要求的，要依法予以关闭。
5.加大对突出矿井的煤与瓦斯突出状况的监督管理力度。凡是发生煤与瓦斯突出的煤矿，必须向煤炭主管部门报送突出资料卡片。煤炭主管部门应根据这些突出资料，对突出矿井的防突措施实施情况进行管理。对那些突出次数多，无法有效控制煤与瓦斯突出发生的矿井，要依法予以关闭，以遏制重、特大瓦斯事故的发生。
6.规范突出矿井的管理。每个矿井每年都必须按《煤矿安全规程》的规定进行瓦斯等级鉴定，所有突出矿井都必须严格按《煤矿安全规程》的规定采取“四位一体”防突措施，不得以任何理由和方式降低监管标准和防突标准。
7.加强保留煤矿的证照管理。至10月底，涟源市尚有34个保留煤矿没有取到生产许可证，属证照不全的矿井，对这类矿井，一是要积极办理证照，二是要在未取得生产许可证前停止一切生产活动。对基建峒探井和保留矿的接替井，必须编制设计并依法报批，才能组织施工。
8.坚持煤矿事故报告制度，严肃查处瞒报事故行为。各煤矿要按照国家有关规定如实、及时向煤矿安全监察机构报告生产安全事故，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。事故抢救过程中，事故抢救指挥部必须认真履行职责，完成抢险救灾全过程。
涟源市安平镇联营煤矿“10·6”
煤与瓦斯突出特大事故联合调组