1997年11月27日3时09分，某矿务局谢二矿43采区北翼C13槽4312（3）顶区采煤八队工作面上风巷，发生一起重大瓦斯爆炸事故，死亡45人（包括井下灾区因封闭未救出的43人，已无生还可能，其中有抢救过程中遇难的2名救护队员和1名矿副总。伤后死亡2人），其中重伤4人。直接经济损失218.5万元。
事故发生后，有关方面极为重视。国务委员、国务院秘书长罗干同志作了重要批示，煤炭部副部长张宝明签发了紧急通报，劳动部副部长林用三作了重要指示。安徽省委副书记王太华、副省长黄岳忠、省人大副主任兼总工会主席卢声道，煤炭部副部长王君、总工程师尚海涛，以及安徽省、某市有关部门的领导先后赶到事故现场，帮助研究和解决抢险救灾、善后处理、矿区稳定等事宜。
根据国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令），11月29日成立了以安徽省政府副秘书长林元和为组长，省市有关部门人员组成的调查组。调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过与有关人员谈话、调查取证、查阅资料和技术分析（因灾区密闭，无法进行现场勘察），基本查明了事故的经过、原因、性质和责任；结合某矿务局实际情况，提出了防止类似事故发生的防范措施和对事故责任者的处理建议。
现将调查结果报告如下：
一、 矿井概况
谢二矿于1956年7月建成投产，设计及核定生产能力为90万吨/年，1996年实际产量104.20万吨，1997年计划产量100万吨，1~10月实际产量77.61万吨。现有职工8248人，三班生产（早班6~14时，中班14~22时，夜班22~6时）。
该矿井田平均走向2.4km,平均倾余长2.2km，井田面积5.88km2。可采和局部可采煤层共13层，可采煤层总厚度近30米。1997年末预计-660m以上剩余可采储量1177万吨。
矿井为立井、暗斜井延深，分组集中联合布置开拓方式；分为四个水平，标高依次为：-127m、-322m、-520m 、-660m。一、二水平分别于1964年、1984年采完；三、四水平为暗斜井延深，四水平是主要生产水平。矿井现有31、33、34、41、42、43、44个采区，其中正在生产的有44、43二个采区，共有4312（3）、44118、N44124b三个采煤工作面。采用走向长壁式采煤法，顶板自行垮落。有开拓队7个，其中5个头施工，2个头返修；掘进队11个、其中7个施工，4个队返修。
矿井为混合式通风方式，有南风井和中央两个风井。南风井使用GAF—31.5/19—1风机两台，一台运转，一台备用；中央风井使用2K60—N028风机一台，备用一台70B2—21N028风机。矿井总进风量11213m3/min，总回风量为11538m3/min，其中南风井4388m3/min，中央风井7150m3/min。
立井提各项为1对6.7吨箕斗。井下运输采用GTY8/9G型、CXTS—8型、XKB8—9/140型蓄电池机车牵引MGC3.3型固定式箱式矿车。
矿井地质构造复杂。井田位于某矿区八公山单斜构造与李郢孜向斜构造的过渡带南端，属构造应力集中带。井田内落差大于5米的断层有15条，其中落差大于30米的7条。
该矿为煤与瓦斯突出矿井，绝对瓦斯涌出量为60.37m3/min,相对瓦斯涌出量30.13m3/t。所有煤层均有煤尘爆炸危险和自然发火倾向。煤尘爆炸指数为33%~44.8%，煤层自燃发火期为3~6个月。矿井设有永久抽放系统，用SZ—4抽排泵3台。配置KJ—4瓦斯监测系统1套，设17个分站，其中井下分站11个，瓦斯探头40个。井下采煤工作面、煤及半煤巷掘进工作面安装使用瓦斯自动检测报警断电装置。建有永久灌浆系统。
发生事故的43采区现仅有4312（3）一个采煤工作面（没有掘进工作面）。工作面走向长340m，平均倾斜长112m。煤层平均厚度为6.0m，上风巷标高为-500.8m,下风巷标高-553.8m。本块上阶段于1988年2月份回采收作。该面1996年3月份开始施工，1997年2月19日贯通，4月份验收投产。该面为“双突”煤层，10月份，瓦期绝对涌出量为8.36m3/min，供风量842m3/min.煤尘具有强爆炸性，煤层自燃发火期3~6个月。新鲜风流从43辅助轨道和43-556MB-C运输石门进入-556MC组运中巷，经过43南翼平门、下风巷到工作面。回风从上风巷经过-500m回风斜石门、-500m回风巷、-500m回风石门、-480m回风石门进入中央回风井。采取“四位一体”防突措施，并实施多种钻孔方式抽放瓦斯。1993年至1997年4312（3）区段累计抽排瓦斯量164.61万m3。上风巷安设两个瓦斯监测探头。工作面采用分层炮采，规定采高1.9m，由北向南推进，已采过走向长280m（上口余5m，下部余70m）事故当班，安排甩采工作面下部，第一峒从上出口向下90棚处采到底，第二峒采第一台车（从机巷往上75棚）。
二、 事故发生及抢险经过
11月27日3时20分，矿调度所接到井下采八队开泵司机姚万汇报说：井下听到响声，巷道粉尘大。调度所立即调出各生产头面瓦斯探头数据，发现43采区采八队探头数据中断，立即通知井下撤人停电，并向局调度和矿领导汇报。
3时28分，局矿领导接到汇报后陆续赶到现场，组成了由局党委书记王金镕为组长，局有关领导为成员的抢险指挥部，并在-522M调度站设立现场指挥组。为探明灾区情况，派四个救护小分队分别到43采区下顺机槽、上风巷进行探险和外围搜索。
5时20分，下顺槽救护小队探险到运中巷四岔门向里50m处，测得CO为190000ppm，CH48%，温度>40℃，探险受阻，抢险人员撤出。发现运输-556m巷内皮带机冲坏，通往567m轨道石门的两道风门被冲垮。
6时，上风巷救护小队在回采面回风石门外口30m处测得CO为30ppm，CH42%，里面巷道垮落，探险受阻。
6时28分，灾区发生第二次爆炸，6名救护员受伤，2名救护员和矿采煤副总下落不明。根据灾情，抢险指挥部决定43采区所有抢险人员撤至-552m调度站，密切观察灾区变化状况。
11时许，发现-522m正石门岩巷内有明火，并发现中央风井地面扩散器出口冒白烟。灾区人员生还的可能极小。据此，抢险指挥部决定，井下全部撤人，全部停电，关闭井上下瓦斯抽排系统，采取风井调风措施，并通知与该矿有连通关系的谢李施工队停电撤人。同时研究临时封闭、处理明火、然后逐步缩封处理4312（3）工作面的措施。
截止到23时20分，43采区观测到的瓦斯爆炸共计5次。
为了避免灾区范围扩大，波及邻近采区、经抢险指挥部研究，部省批准，将43采区与其南边的31采区、北翼的42采区在通风系统上隔开。自11月27日20时至12月2日早班，先后在采区总进、总回风巷等处打10道密闭墙。通过观测，无异常变化，灾情初步得到控制。
三、 事故性质和原因
经调查和技术分析初步认证，谢二矿“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
事故原因如下：
（一） 直接原因
这起事故的直接原因是：该矿为解决采煤工作面上隅角瓦斯超限问题，4312（3）工作面上风巷在措施没有会审、报批和未采取任何安全措施的情况下使用FSWZ—11B型矿用塑料外壳电机抽出式轴流局部通风机，导致局部通风机吸入大量老塘和工作面瓦斯，风筒内瓦斯浓度超过规定（不排除工作面上隅角和风筒的泄漏处），因风筒静电、局扇吸入异物磨擦产生火花或电气火花，引起瓦斯爆炸。
（二） 主要原因
1．个别领导安全意识不强，重生产，轻安全
为了急于生产，个别领导在没有询问《安全措施》是否会审、报批情况下，11月26日在4312（3）工作面上风巷安装使用FSWZ—11B型局扇，违反了该矿《停送电管理制度》第2、3条的规定。
2．通风、瓦斯管理制度执行不严
（1）矿在安排生产过程中没有严格做到“以风定产”。该工作面上风巷按“谢二矿1997年矿井灾害预防和处理计划”的要求，断面应不少于4.75m2，但实际仅有2.24m2，不能满足工作面通风需要。如采八队工作面10月份平均日产382吨，瓦斯绝对涌出量为8.36m2/min，实际风量仅842m3/min，而11月23日产量达811吨。
（2）有关领导对“瓦斯超限就是事故”的认识不足，采取措施不力。自今年6月份以来，谢二矿部分工作面瓦斯经常超限，4312（3）工作面10~11月份因瓦斯超限共停止作业17次，其中潘三矿“11·3”事故后又超限8次，但仍未引起矿领导足够重视，制定出切实可行的瓦斯治理方案和行之有效的隐患整改措施；经查，11月份召开的6次矿长办公会议，均未对4312（3）工作面瓦斯频繁超限问题进行专题研究；发现1997年以来党委会和矿长办公会很少专题研究安全生产重大问题，而且记录很不规范。矿务局虽然也派出工作组帮助治理该面瓦斯超限问题，但未能提出实质性的具体指导意见。
（3）矿长和总工程师没按规定审阅瓦斯日报表，违反《煤矿安全规程》第154条的有关规定。
（4）安全例会很少专题研究通风、瓦斯管理问题。
3．现场管理不严
（1）采八队工作面采取全工作面一次装药分组放炮的方法，违反《煤矿安全规程》第296条的规定。
（2）放炮作业没有严格执行“一炮三检制”和“三人连锁放炮”制度，违反《煤矿安全规程》第292条的有关规定。
（3）事故当班，采八队工作面因现场管理不严发生放炮崩人事故。
4．职工安全教育和培训质量不高，效果不明显
职工自主保安意识不强，如违章放炮、放炮崩人；在事故调查中，四个接受谈话的采煤工有三人不知道什么是“三人连锁放炮”，甚至有些放炮员和测气员也不十分清楚“三人连锁”的具体程序。
5．局、矿有关领导未能及时认真吸取潘三矿“11·13”事故教训，对安全重大隐患及时采取有效的治理措施
（1）潘三矿事故发生后，谢二矿没有认真及时吸取事故教训，针对矿存的安全问题进行专题研究，制定有效措施。
（2）在停产整顿期间，该矿虽按上级部署进行“缩头减面”，但却增加了该工作面等高瓦斯面的作业人员，加大开采强度，加剧了产量与风量之间的矛盾。
（3）在潘三矿事故前后，矿务局主持行政工作主要负责人在短期内多次更换，也给全局加强安全管理工作带来影响。
四、 事故责任者的处理建议
1． 裴国汉，谢二矿矿长，是矿安全生产第一责任者。没有认真吸取潘三矿“11·13”事故教训，针对本矿实际，召开专门会议研究存在的问题，采取相应措施坚持“以风定产”。对这起事故负有重要领导责任，给予撤销谢二矿矿长职务处分。
2． 张金银，谢二矿党委书记，应对这次事故负安全教育、监督不力责任，给予党内严重警告处分。
3． 闫如朴，谢二矿总工程师，负责全矿生产技术管理工作。没有坚持执行措施报批制度，但鉴于具体安装局扇时不知道的情况，对这起事故负有技术领导责任，给予行政记大过处分。
4． 陶志伦，谢二矿采煤矿长，分管全矿采煤工作。没有摆正安全与生产的关系，重生产、轻安全，在措施没有会审、报批的情况下，违章指挥安装局扇，对这起事故负有主要领导责任，给予撤销谢二矿副矿长职务，建议同时撤销党内职务。
5． 许培德，谢二矿通风副总工程师，分管该矿“一通三防”技术管理工作。没有制止安装局扇，安排通防笠科准备风筒，对这起事故负有一定责任，给予行政记过处分。
6． 唐锡明，谢二矿采煤副总工程师，分管采煤技术管理工作。是在没有措施的情况下安装局扇的积极组织者，对这起事故在管理方面负有直接责任，鉴于该同志在抢救事故中遇难，不再追究。
7． 刘贯改，某矿务局安监局驻谢二矿安全监察处处长。不知安装局扇的具体时间，曾查询有关情况，对这起事故负有监督检查不力责任，给予行政警告处分。
8． 王永，谢二矿通风区区长。负责全矿“一通三防”风量调配、通风设施、瓦斯检测的具体实施工作，对这起事故在《安全措施》未审批前，未能抵制，负有一定责任，给予行政记过处分
9． 刘国桂，谢二矿采煤二区区长，负责矿采煤二区安全生产领导工作。对《安全措施》未经审批安装局扇不制止，负有一定责任，在事故调查中态度不端正。给予撤销谢二矿采煤二区区长职务处分。
在潘三矿“11·13”特大瓦斯事故发生半个月内，谢二矿又发生了同类事故，反映出瓦斯事故仍在威胁该局的安全生产。因此，“11·27事故并非偶然。同类事故的发生暴露了通风瓦斯管理是该局安全生产的薄弱环节。从“不安全生产、措施不落实不生产、隐患不整改不生产”的高度分析，这次事故的发生，说明了某矿务局部分矿井在处理安全与生产之间的矛盾时，没有坚持在任何情况下，严格执行煤炭部一再重申的“以风定产”原则，尤其是在矿区经济困难时期，不自觉地放松了对安全工作的严格管理和严格要求，没能把瓦斯超限作为事故进行严肃追查和严肃处理。煤炭部制定的矿区瓦斯综合治理方案不能按计划实施，导制了这次瓦斯爆炸事故的发生。鉴于潘三矿的特大瓦斯爆炸事故处理尚未结案，建议煤炭部一并考虑给予处分。
五、 建议防范措施
1． 牢固树立安全第一的思想，正确处理好安全与生产的关系，真正把安全工作摆在首要位置。
2． 进一步落实煤炭部制定的总工程师责任制。凡技术方向问题必须征求矿总工程师的意见。如：4312（3）工作面上风巷使用的FSWZ—11B型矿用塑料外电机抽出式局扇，必须由总工程师负责编制安全措施，并组织有关人员会审报批后，方可安装使用。
3． 严格坚持“瓦斯超限就是事故”的原则，严格瓦斯管理制度。总工程师应对“一通三防”向全面的责任，对通风瓦斯日报，应按《煤矿安全规程》第154条规定由本人审阅。
4． 井下的供电应按《煤矿安全规程》第470条规定坚持瓦斯电和风电闭锁。
5． 坚持“以风定产“原则，按《煤矿安全规程》第110条规定做到合理分配矿井风量，对风量不足的采掘工作面，采取有效措施，扩大通风能力，保证风量满足需要。对提高通风有困难，风量仍不能满足需要的采掘工作面，严禁超能力生产。突出矿井必须先抽后采，先抽后掘，严禁在通风安全无把握的状况下组织生产。
6． 进一步提高对瓦斯灾害的认识，从矿务局的实际出发，狠抓基础工作，不断摸索规律，找出符合实际、切实可行的瓦斯治理措施，加大瓦斯治理力度，从根本上扭转重特大瓦斯事故多次发生的被动局面。
7． 加强职工的安全教育培训，进一步提高职工的安全意识，促进监督检查工作，狠反“三违”，加大隐患整改力度，及时消除重大事故隐患。
附件：某矿务局谢二矿“11·27”瓦斯爆炸事故调查组名单（略）。
某矿务局谢二矿“11·27”
瓦斯爆炸事故调查组
一九九七年十二月十日
谢二矿“11·27”事故矿务局有关责任者处分建议
1． 邹承健，某矿务局局长，负责全局行政工作。在潘三矿“11·13”特别重大瓦斯事故发生半个月内，谢二矿又发生同类事故，通过调查、分析，认为谢二矿“11·27”事故的发生并非偶然，反映了某矿务局没有真正在思想上吸取近几年来几起重、特大瓦斯爆炸事故的沉痛教训，对安全工作的思想认识不高、采取的措施不力、管理工作不到位、制度执行不严格、干部作风不扎实、安全教育培训质量不高等因素是分不开的。结果导致了潘三矿“11·13”事故发生14天后，又发生了谢二矿“11·27”瓦斯爆炸事故，作为矿务局安全生产第一责任者，对这次事故负有主要的领导责任。根据煤炭工业部“关于依法加强煤矿安全管理实现1997年全国煤矿安全生产稳定好转的决定”（煤安字[1997]第1号）的规定，建议给予行政撤职处分，并建议给予党内撤职处分。
2． 王金镕，某矿务局党委书记，对党的安全生产方针和安全措施落实负监督责任。谢二矿“11·27”事故发生前10天，全面主持矿务局的党政工作。因此时，正处于工作交接、配合潘三矿“11·13”事故调查组的调查工作和处理事故善后工作及编制灾后恢复生产的措施，而潘三矿“11·13”事故调查于11月25日才结束，对制定的措施还未来得及实施。对谢二矿“11·27”事故，负有一定的领导责任，建议给予党内严重警告处分。
3． 唐正凯，某矿务局副局长，负责经营管理工作。潘三矿“11·13”事故发生前临时负责矿务行政全面工作，对潘三矿“11·13“事故负领导责任。潘三矿”11·13事故的，负责全局停产整顿工作，对谢二矿“11·27”事故负有一定的领导责任，建议给予行政降级处分。
4． 王楚光，某矿务局副局长，负责“一通三防”综合治理示范工程，直管通风处、瓦斯治理办公室，对潘三矿“11·13”事故后的谢二矿“11·27”事矿负有业务领导责任，建议给予行政降处分。
5． 袁亮，某矿务局总工程师，负责矿务局技术工作，对潘三矿“11·13”事故后的谢二矿“11·27”事故负有技术领导责任，建议给予行政降级处分。
6． 孔令昌，某矿务局安监局长，负责矿务局安全监察工作，对潘三矿“11·13”事故后的谢二矿“11·27事故负安全监察不力责任，建议给予行政记大过处分。
7． 于尔海，某矿务通风副总工程师，兼通风处处长，对潘三矿“11·13”事故后的谢二矿“11·27”事故负一定领导责任，建议给予行政记大过处分。
某矿务局谢二局“11·27”
瓦斯爆炸事故调查组
一九九七年十二月十日