2001年4月6日21时14分，陕西省铜川矿务局某煤矿(以下简称某煤矿)四采区皮带下山延伸段发生瓦斯爆炸事故，事故波及四采区轨道下山、四采区总回风下山及412综采放顶煤工作面等区域,造成38人死亡，16人受伤，其中重伤7人，直接经济损失136万元。事故发生后，铜川矿务局和某煤矿全力进行抢救，由于抢救方案正确，措施得当，抢救工作进展顺利，到4月7日13时，找到全部遇难人员。目前善后工作已基本结束，矿区社会秩序稳定。
事故发生后，国务院领导同志极为重视，作了重要批示。国家经贸委副主任石万鹏、国务院副秘书长崔占福、监察部副部长陈昌智，中纪委驻国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局纪检组组长濮洪九，陕西省省长程安东、副省长巩得顺及陕西省、铜川市政府等有关部门的领导先后赶到现场，了解事故情况，协助抢险救灾及善后处理工作，并慰问了受伤职工和医护人员。
事故调查组勘察了事故现场，并先后到铜川矿务局、铜川市人民政府、省煤炭工业局和省企业工委调查了解情况。经过调查取证、查阅相关资料，通过分析、认证，基本查明了事故发生的经过、性质、原因和事故责任者的责任。现将调查结果报告如下：
一、矿井概况
铜川矿务局于1955年建局，为国有大型煤炭企业，现辖铜川、焦坪两个自然矿区，井田面积387.2km2，地质储量1194亿t，可采储量79.8亿t，剩余服务年限约80年。全局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万t/年，现有职工41283人，下岗职工8502人，离退休人员24841人，抚恤人员4518人，资产总额29.3亿元。
某煤矿是铜川矿务局的重点矿井之一。1979年6月投产，井田面积约20.4km2，矿井为高瓦斯矿井。核定能力150万t/年，服务年限77年。矿井固定资产2.04亿元，现有职工3774人，其中原煤人员2041人，多种经营人员170人，生活、服务系统1563人。
二、事故的直接原因
1、事故类型
在现场勘察时未发现煤尘爆炸残留物（即焦疤）。确认煤尘没有参与爆炸，因此认定为瓦斯爆炸事故。
2、瓦斯积聚原因分析
415皮带下山延伸巷道在掘进至74m时绝对瓦斯涌出量达8m3/min，发生事故前已安设4台风机（2×15kw一台、2×75kw一台、22kw一台、11kw一台）为其供风。现场勘察证实，四趟风筒均完好，说明在事故发生时四台风机没有正常通风。按绝对瓦斯涌出量8m3/min计算，如四台风机停风,在13min内，整个掘进工作面的瓦斯浓度就可达到爆炸界限。因此，瓦斯积聚的原因是：415掘进工作面的风机没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限。
3、引爆火源分析
通过调查、现场勘察分析，电器设备失爆产生火花引爆的可能最大。分析有2种可能：
（1）该区域的电气设备较多，事故发生时大部分设备正在运行，机电设备失爆产生火花引起瓦斯爆炸。
（2）在爆源点附近有13人遇难，其中5人的矿灯损坏严重。事发时415掘进工作面因瓦斯超限停止作业，工人在巷道内休息，违章拆卸矿灯产生火花引起瓦斯爆炸。
综上所述，事故的直接原因是：该矿井是高瓦斯矿井，415掘进工作面的瓦斯涌出量大，在掘进的过程中没有按《煤矿安全规程》的规定及时采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯时常超限。事故当班415掘进工作面的风机没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限，由于电器设备短路产生火花而引起瓦斯爆炸。
三、事故性质
事故的主要原因是矿井违反《煤矿安全规程》的有关规定，管理不善，在某些方面违章指挥和违章作业造成的，主要问题是：
（1）某煤矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分违反《煤矿安全规程》第118条的规定，在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道。且生产布局不合理地集中。
（2）415掘进工作面的瓦斯涌出量达8m3/min,按《煤矿安全规程》第150条的规定应采用瓦斯抽放措施，而实际采用了4台风机为其供风，没有采取瓦斯抽放措施。
（3）四采区的3个掘进工作面和回采工作面安设的瓦斯监控系统缺少重要的超限断电功能，且瓦斯传感器严重失修，不能正确反映瓦斯的变化情况。矿井也未按规定每天报送瓦斯监测日报。
（4）按规定该矿井入井人员应携带能自己产生氧气的隔离式自救器。而实际入井人员携带的是过滤式自救器。
综上所述，这起瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、对有关责任人员的处理意见
（1）李潮，男，中共党员，某煤矿总工程师。负责全矿“一通三防”及技术业务管理工作。对该矿通风管理混乱，风量不足，瓦斯超限的严重问题，没有采取有力措施及时整改。特别严重的是在事故发生后组织有关人员修改、伪造有关原始记录，对这起事故负有主要领导责任。给予开除公职处分，移交司法机关处理，建议给予开除党籍处分。
（2）宋战宏，男，中共党员，2001年3月起代理某煤矿矿长职务(原该矿副矿长)。全矿安全生产的第一责任者，贯彻党和国家安全生产方针不力。虽然刚代理矿长一个月，对四采区生产布局不合理、415掘进工作面通风不合理、安全装备不足等问题没有及时采取措施治理，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党查看一年处分。
（3）南民生，男，中共党员，某煤矿党委书记。贯彻党中央、国务院关于安全生产方针政策不力，对职工安全生产法规教育、思想教育不力，对该矿的安全生产重大问题监督整改不力，对这起事故负有主要领导责任。建议给予撤销党委书记处分。
（4）任克龙，男，中共党员，铜川矿务局通风处处长。负责全局“一通三防”的业务工作，对某煤矿“一通三防”存在的问题和隐患监督检查不力，管理不到位，对这起事故负有重要领导责任。给予行政记过处分。
（5）黄河，男，中共党员，铜川矿务局通风副总工程师。具体负责全局“一通三防”技术工作。对某矿四采区风量不足、瓦斯频繁超限等问题没有及时采取措施，对这起事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。
（6）、张文华，男，中共党员，铜川矿务局总工程师。负责全局的生产安全和技术工作。对某煤矿生产布局不合理、瓦斯治理措施不落实等问题没有及时制止和整改，对这起事故负有主要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。
（7）沈浩，男，中共党员，铜川矿务局党委常委、局长。全局安全生产的第一责任者，对某煤矿安全生产责任制不落实，生产布局不合理和四采区风量不足、安全投入不足等问题监督管理不力，对这起事故负有重要领导责任。给予撤销局长处分，建议给予撤销党委常委处分。
（8）张俊杰，男，中共党员，铜川矿务局党委书记。对贯彻党中央、国务院关于安全生产的指示和要求监督不够，对职工安全思想教育抓的不力，对这起事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
附件1：事故调查组人员名单（略）
附件2：事故现场通风系统图（略）
国务院赴陕西“4·6”事故调查组
2001年4月15日