一、事故概况
1989年9月21日7时10分左右，合药操作工孙XX，提前约20MIN来到合药工作室，将骨胶、羧甲基纤维素称量后来到室外用蒸汽溶解（粘合剂），然后回合药室开始干筛氯酸钾、硫化梯混合物时发生爆炸，操作工人孙受重伤，后抢救无效死亡。爆炸时间为7时38分。
二、原因分析
根据调查分析，认为此次事故原因是引火头药半成品氯酸钾、硫化梯干筛过程中，药粉之间互相摩擦产生静电，同时人体感应积累静电，在一定的条件下聚集电荷放电，产生火花，引起爆炸。
三、事故教训及防范措施
1、鉴于当时对事故原因和对静电起因认识不足，还没有可靠的防静电危害措施，将干筛氯酸钾、硫花梯混合物改为湿混。
2、进一步研究和探讨静电起因和预防措施，改进生产工艺，采取消除静电措施和安全防护。
3、吸取事故教训，强化安全管理，认真落实安全责任制，确保生产安全。
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