取放1号点火药发生爆燃

    事故发生时间：1988年2月15日4时06分

    事故发生地点：延期体暂存间

    事 故 性 质：责任事故

    事 故 类 别：火药爆炸

    伤 亡 人 数：死亡1人，轻伤1人

    事故概况：2月25日，春节后第一天组织非电延期雷管的延期体生产。下午上班后，负责验药的“调药小组”，先压制出生产施工试验样品，派人送往厂试验站，随后组长与一名女工同往制药车间提取生产需用的1号点火药。14时左右，组长和一名女工各提1箱药（每箱7盒，约3KG）同时进入生产工房，女工将其中一箱提入装药室，药盒放入壁窗内；组长将另一箱提入了延期体暂存间内。该延期体暂存间设在生产工房前部的非作业区，用于暂存每日生产的延期体。但因日产量不大，有时生产的延期体不经暂存就直接送去组装，故暂存间实际利用率很低，由于管理松驰，该暂存间又相继放入了延期药铅粉、电发火体及废模具、竹梯等杂物，环境相当混乱。组长在暂存间内把药盒从药箱中取出放到木货架上，当已取了3盒时，听到走廊内电话铃声，于是就暂停取放而去接电话。当他接完电话边喊人边向生产工房去时，见女工手提空药箱从生产工房走出，并转身进入暂存间，时间不长暂存间内即发生了燃爆，组长摔到在地，紧接着又是几声巨响，组长急忙由生产工房爬出。左耳受震，右脚骨折，待抢救人员赶到现场时，见女工全身着火趴倒在暂存间对面西房门下的走廊内，全身烧伤95%（Ⅲ0烧伤76.5%，Ⅱ0烧伤18.5%）。右耳和鼻腔脑脊液外溢，重度呼吸道烧伤，颅骨骨折，严重休克，住院抢救治疗25天，终因伤势过重，于1988年3月21日死亡。爆燃时，混存于延期体暂存间内的延期药（约20KG）、点火药（约4KG）、铅粉（约3KG）、电发火件（约300发）、延期体（约2000发）以及木货架、工作台、竹梯等全部烧毁、门窗烧坏，窗玻璃破碎后飞落在35M以内的空地上。

    原因分析：

    1、1号点火药主要成分为四氧化三铅和硼粉，试验数据表明，其干剂的摩擦感度和静电火花感度很高，运送、贮存和使用中处理不当很容易发生燃爆。女工单人在暂存间造成药剂爆燃的原因，分析可能性有：

    1）女工脚穿带铁掌的棉皮鞋，替组长从药箱向外取剩余的几盒药时，药剂洒落在水磨石地板上（药盒倾倒或掉在地上）身体移动时踏响点火药。 2）女工从里倒外身穿化纤服装（的确良衬衣、人造毛绵裤）人身静电积累严重，拿取药盒时产生静电火花，引燃点火药。

    2、在“文革”期间的非电延期雷管生产定型，只注意考察产品的性能，对新研制的1号点火药未作全面性能测试，造成生产工人乃至技术人员对1号点火药的危险性认识心中无数，错误地把1号点火药等同于一般延期药对待，运送、贮存、使用均没有采取相应的安全措施。

    3、生产管理混乱，安全要求不严，原工艺布置中的延期体暂存间混入延期药、铅粉及电发火件等。甚至放入感度极高的1号点火药，导致了燃爆事故并扩大蔓延，工作时，职工不按规定穿用工作服、工作鞋，听之任之，导致燃爆事故并加重了人员烧伤程度，最终导致死亡。

    事故教训及防范措施：

    1、火工新品研制过程中，除对产品性能要进行严格考查外，要特别对新药的性能考察，以便在生产、运送、贮存及使用中采取相应的安全措施。

    2、全面测试1号点火药的性能参数，掌握其爆燃危险特性，在此基础上，调整生产工艺布置,安排专门的点火药暂存间，延期体暂存间，并严格管理，修订工艺规程，点火药运送、贮存、使用均制定相应的安全措施，向生产人员讲清1号点火药的危险程度，提高对其危险性的认识，严格按规定使用1号点火药。

    3、加强安全生产管理，杜绝多人同行运药和超量提运现象，防止多品种危险品同库混存现象发生。

    4、教育职工按规定使用劳动护具，杜绝穿用化纤服装及带钉子皮鞋从事火工作业的违章行为。