一、事故经过 2000年12月9日15时左右,四川省梓潼县美乐花炮厂运回一车生产使用纸板,20多名工人到厂大门外领纸板时,烟池封顶口二车间工人白光菊在车上拿纸板被挤下车,擦伤嘴唇,便扔下纸板气冲冲地回到车间生产岗位,并不断抱怨,16时05分,思想情绪极不稳定的白光菊仍在工作岗位作业,在压筑封顶口的纸板时,操作不当,用力过猛,引起挤压,摩擦起火,燃烧爆炸,导致放在工作台上50余个未封口的、70多个已封口的礼花弹燃烧爆炸,同时,爆炸喷射引起了同工房正在生产的300多个小礼花弹爆炸。2号工房爆炸后,引爆了1号工房500多个小礼花炮和3号房存放的500个小礼花炮及4号隔离房门前晾晒的400~500个小礼花弹,强大的冲击波又引起了5号、6号房内的鞭炮燃烧爆炸,当场炸死7人,房屋跨塌压死3人,受伤7人中经抢救无效死亡1人(此次事故共死亡11人,受伤6人)。
二、事故原因分析 (1)美乐花炮厂封顶口车间2号工房工人白光菊在拿纸板时被划破嘴唇,便扔下纸板气冲冲地回到工作岗位,在思想情绪极不稳定的情况下作业,操作不当,用力过猛,引起磨擦起火,导致工作台礼花弹爆炸,是此次事故发生的直接原因。
(2)美乐花炮厂为降低成本,擅自将高氯酸钾改为氯酸钾作氧化剂,这种配方增加了燃爆敏感度,提高了燃烧速度,即使在正常操作情况下,也易引起燃烧爆炸。这种不顾员工和消费者安全,只顾赚钱的行为是造成此次事故的主要原因。
(3)美乐花炮厂封顶口车间负责人戴明芳同意工人王菊兰(已在事故中死亡)违反规定将500颗(每颗4×3.5厘米)礼花弹半成品存放在3号隔离房内;封顶口1、2号工房违反定员3人的规定,安排5人超员生产作业;成品、半成品礼花弹违反规定堆放过多(近1000颗),造成连续燃烧爆炸、扩大了伤亡人数,是造成此次事故的重要原因。
(4)美乐花炮厂安全生产职责、管理、教育和规章制度不落实,职工安全意识淡薄。对有关职能部门提出的事故隐患整改意见不落实,员工违章行为严重,美乐花炮厂严重忽视安全,管理混乱,是造成此次事故的主要管理原因。
(5)梓潼县公安局、梓潼县乡镇企业管理局和文昌镇公安派出所及宏仁乡在安全生产管理方面做了大量工作,但对该厂的安全管理、督促整改隐患检查督促不够,对擅改配方,超量兑药问题未能及时发现,也是导致此次事故的重要管理原因。
三、处理结果 (1)美乐花炮厂封顶口车间2号工房工人带着思想情绪操作,用力过猛,摩擦起火,导致事故发生,负此次事故的直接责任,鉴于其已在爆炸时死亡,不再追究责任。
(2)美乐花炮厂厂长(法人代表)是该厂安全生产第一责任人,对员工的安全教育、安全管理、安全规章制度不落实,同意并决定违反规定使用产品药物配方,擅自使用安全隔离房,负此次事故的主要管理责任。
(3)美乐花炮厂副厂长负责安全保卫、生产技术工作,对员工安全教育不落实,管理不严,对违章行为制止不力,违反规定使用产品药物配方,同意使用隔离间,负此次事故主要管理责任,由司法机关追究刑事责任。
(4)美乐花炮厂烟花生产负责人(安全员、技术员)对安全生产管理不严,规章制度没落到实处,违反规定使用产品药物配方,超员安排生产,违规在生产车间和隔离房存放大量成品、半成品礼花弹,负此次事故的重要管理责任,由司法机关追究刑事责任。
(5)美乐花炮厂会计(厂长不在时履行厂长职责)协助厂长工作,对安全教育、管理不落实,对员工管理不严,检查不够,明知白光菊有思想情绪,不开导、不制止,负此次事故的重要管理责任。
(6)美乐花炮厂封顶口车间负责人对车间管理不严,违反规定在车间存放大量成品、半成品礼花弹,并同意在3号隔离房存放数量较大的带药半成品,工人带思想情绪上岗未及时制止,负此次事故的重要管理责任,由司法机关追究刑事责任。
(7)梓潼县乡镇企业局原副局长分管安全生产工作,对安全生产工作检查、督促不够,对安全规章制度督促落实不力,负此次事故的重要管理责任,给予行政记过处分,罚款人民币400元。
(8)梓潼县乡镇企业局企业指导股股长具体负责企业的安全管理,对美乐花炮厂安全责任及规章制度不落实、生产车间产品积放严重超量、生产秩序混乱等问题要求不严,督促整改不力,对违规使用产品药物配方发现不及时,负此次事故的主要管理责任,给予行政记大过处分,罚款300元。
(9)梓潼县公安局副局长分管民爆工作,对美乐花炮厂的安全责任、安全管理、规章制度的落实和检查督促不够,督促整改不力,负此次事故的重要管理责任,给予行政警告处分,罚款人民币600元。
(10)梓潼县公安局治安科副科长具体分管民爆工作,对美乐花炮厂安全生产情况了解不够,检查督促不经常,对该厂的药品、产品、技术情况了解不深人,负此次事故的主要管理责任,给予行政记大过处分,罚款人民币300元。
(11)梓潼县公安局治安科科员从事民用爆炸物品生产、销售管理工作,对美乐花炮厂安全生产检查不细,要求不严,对该厂擅自改变配方发现不及时,负此次事故的直接管理责任,给予行政记大过处分,罚款300元。
(12)梓潼县公安局文昌公安派出所所长对美乐花炮厂验收投产后的安全管理、规章制度执行、成品管理、执行产品药物标准监督把关不严,负此次事故的主要管理责任,给予行政记过处分,罚款人民币400元。
(13)梓潼县公安局文昌派出所干警(宏仁片区警长)具体负责美乐花炮厂的安全管理监督工作,对美乐花炮厂的安全规章制度的执行、定岗定员、安全责任的落实、产成品的管理和药物配方等情况发现不及时,负此次事故的直接管理责任,给予行政记大过处分,罚款人民币300元。
(14)梓潼县宏仁乡乡长是该乡安全生产第一责任人,在9~12月调训期间,对安全生产研究安排不具体,过问较少,负此次事故管理责任,给予行政记过处分,罚款人民币300元。
(15)梓潼县宏仁乡政府分管安全生产工作副乡长,对美乐花炮厂的安全生产工作研究、分析、检查、督促落实不够,负此次事故重要管理责任,给予行政记大过处分,罚款300元。
(16)梓潼县宏仁乡政府企业办公室主任,具体管理安全生产工作,对美乐花炮厂的指导、检查、督促落实不够,对该厂的安全制度落实、定员、定岗、半成品管理要求不严,负此次事故直接管理责任,给予行政记大过处分。
(17)梓潼县人民政府,虽然对安全生产工作有部署、有检查,做了大量工作,但对安全生产管理部门要求不严,督促落实不够,负此次事故的领导责任,责令向市政府写出书面检查,并给予通报批评。
(18)梓潼县公安局,对美乐花炮厂的安全生产工作检查督促不够,负此次事故主要管理责任,责令向梓潼县人民政府、绵阳市公安局写出书面检查,并在全市通报批评,罚款人民币1万元。
(19)梓潼县乡镇企业局,对美乐花炮厂安全规章制度的执行、指导不够,督促落实不力,负此次事故直接管理责任,责令向梓潼县人民政府、绵阳市乡镇企业局写出书面检查,并在全市通报批评,罚款人民币1万元。
(20)梓潼县宏仁乡人民政府,对美乐花炮厂存在以包代管、安全检查督促不够,责令向梓潼县人民政府写出书面检查,并在全县给予通报批评,罚款人民币3000元。